{"id":5413,"date":"2016-07-07T10:43:00","date_gmt":"2016-07-07T08:43:00","guid":{"rendered":"http:\/\/spital.sf.treime.md\/?p=5413"},"modified":"2016-07-07T10:48:01","modified_gmt":"2016-07-07T08:48:01","slug":"colecistita-acuta-acalculoasa-incidenta-caracteristici-clinico-evolutive","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/treime.md\/ru\/colecistita-acuta-acalculoasa-incidenta-caracteristici-clinico-evolutive\/","title":{"rendered":"Colecistita acut\u0103 acalculoas\u0103: inciden\u021b\u0103, caracteristici clinico evolutive"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_images_carousel images=»5414″ img_size=»735×250″ autoplay=»yes»][vc_empty_space][vc_column_text]Colecistita acut\u0103 acalculoas\u0103 (CAA), definit\u0103 ca inflama\u021bie de colecist \u00een absen\u021ba calculilor sau a sladjului biliar confirmate sonografic, cuprinde circa 2-15% cazuri din totalul de colecistite acute [1, 2]. La ora actual\u0103, tradi\u021bional sunt considera\u021bi factori predispozan\u0163i st\u0103rile critice, repausul alimentar prelungit, nutri\u021bia parenteral\u0103 total\u0103, sepsisul [3, 4]. CAA denot\u0103 frecvent evolu\u021bie fulminant\u0103, asociat\u0103 cu gangren\u0103, perforare, empiem, morbiditate \u0219i mortalitate \u00eenalte pe fundalul decompens\u0103rii patologiilor asociate. \u00cen plus, afec\u021biunile cardiovasculare grave, diabetul decompensat, afec\u021biunile autoimune sunt la fel catalogate ca factori poten\u021biali predispozan\u0163i ai colecistitei acute acalculoase [2, 5].<\/p>\n

\"art\"<\/a>Actualmente, literatura de specialitate denot\u0103 un num\u0103r redus de publica\u021bii dedicate acestui subiect. Totodat\u0103, experien\u021ba clinic\u0103 acumulat\u0103 \u00een timp demonstreaz\u0103 o inciden\u021b\u0103 a CAA la mai mul\u021bi dintre pacien\u021bii no\u0219tri \u00een absen\u021ba unei afec\u021biuni acute sau a factorilor predispozan\u021bi tradi\u021bionali, fapt ce a determinat efectuarea acestui studiu. \u00cen acest context, obiectivele cercet\u0103rii au fost estimarea inciden\u021bei CAA, cu specificarea caracteristicilor sale clinico-evolutive, \u00een scopul identific\u0103rii factorilor de risc asocia\u021bi, precum \u0219i pentru a evalua cursul clinic \u0219i rezultatele tratamentului acestor pacien\u021bi.<\/p>\n

Material \u0219i metode<\/em><\/strong><\/p>\n

Studiul a inclus analiza prospectiv\u0103 a 121 bolnavi cu v\u00e2rst\u0103 \u00eentre 24 \u0219i 78 de ani, opera\u021bi fie tradi\u0163ional, fie laparoscopic pentru colecistit\u0103 acut\u0103 \u00een perioada 2010-2015, \u00een Clinica chirurgical\u0103 a IMSP SCM Sf\u00e2nta Treime. CAA a fost definit\u0103 prin urm\u0103toarele criterii: 1) absen\u021ba calculilor sau sladjului biliar la examin\u0103rile imagistice cu semiotic\u0103 ecografic\u0103 corespunz\u0103toare colecistitei acute; 2) confirmare intraoperatorie a colecistitei acute f\u0103r\u0103 calculi; 3) certificarea morfologic\u0103 a diagnosticului de colecistit\u0103 acut\u0103.<\/p>\n

Au fost analiza\u0163i indicii demografici, clinici, parametrii intraoperatorii \u0219i evolu\u021bia postoperatorie a bolnavilor, care au fost diviza\u021bi \u00een 2 loturi: I \u2013 CAA; II \u2013 colecistit\u0103 acut\u0103 calculoas\u0103.<\/p>\n

Rezultate ob\u0163inute<\/em><\/strong><\/p>\n

Din totalul de 121 de bolnavi opera\u021bi, 12 au corespuns criteriilor CAA, inciden\u021ba ei constituind<\/p>\n

9,9% cazuri. Raportul b\u0103rba\u021bi\/femei \u00een loturile I \u0219i II a constituit 10\/2 \u0219i respectiv 48\/61 (p<0.01), cu v\u00e2rsta medie de 47\u00b11,3 \u0219i 58\u00b11,5 ani respectiv (p<0.05).<\/p>\n

La bolnavii f\u0103r\u0103 calculi \u00een 10 (83,3%) cazuri s-au consemnat asocieri comorbide (diabet zaharat \u2013 3; hipertensiune arterial\u0103 \u2013 5; hemiplegie \u2013 1; astm \u2013 1), comparativ cu 33,9% (p<0.001) \u00een grupul bolnavilor cu colelitiaz\u0103 vezicular\u0103. \u00cen 3 observa\u021bii clinice au fost notate mai mult de o comorbiditate. Niciunul dintre pacien\u0163ii no\u0219tri nu a prezentat careva stare critic\u0103, predispozant\u0103 pentru declan\u0219area CAA.<\/p>\n

\u00cen tabelul ce urmeaz\u0103 sunt prezentate semnele \u0219i manifest\u0103rile clinice \u00een lotul bolnavilor cu colecistit\u0103 acut\u0103 acalculoas\u0103.<\/p>\n

Semiotica clinic\u0103 \u00een lotul bolnavilor cu colecistit\u0103 acut\u0103 acalculoas\u0103 (n=12)<\/p>\n

Semn \/ simptom Nr.<\/p>\n

Disconfort postprandial 12<\/p>\n

Dureri epigastrale surde 3<\/p>\n

Dureri subcostale pe dreapta 5<\/p>\n

Dureri abdominale colicative 7<\/p>\n

Gre\u021buri \/ vom\u0103 5\/3<\/p>\n

Flatulen\u021b\u0103 2<\/p>\n

Febr\u0103 5<\/p>\n

Leucocitoz\u0103 12<\/p>\n

Cercet\u0103rile de laborator au consemnat tablou paraclinic de sindrom inflamator-infec\u021bios \u00een 12 cazuri (100%); hepatocitolitic \u2013 2 (16,6%); colestatic<\/p>\n

\u2013 un caz (8,3%).<\/p>\n

Analiza semiologiei la bolnavii inclu\u0219i \u00een studiu a relevat anumite elemente specifice, \u00een special disconfort postprandial, men\u021bionat de to\u021bi bolnavii lotului CAA. Doar \u00een 5 (41,7%) cazuri bolnavii au acuzat dureri strict localizate la nivelul hipocondrului drept la internare, pe c\u00e2nd \u00een 59,3% cazuri simptomatologia care a determinat adresarea pacientului la medic a fost datorat\u0103 sindromului dispeptic de tip biliar, ulterior fiind diagnosticat\u0103 colecistita acut\u0103.<\/p>\n

\u00cen acest context, am presupus rolul tulbur\u0103rilor motorii ale jonc\u021biunii gastroduodenale, cu elemente de duodenostaz\u0103 \u00een calitate de factor predispozant evolu\u021biei CAA. Analiza retrospectiv\u0103 a protocoalelor cercet\u0103rilor endoscopice preoperatorii a ar\u0103tat \u00een 9 (75%) cazuri reflux biliar gastroduodenal, inclusiv \u00een 3 (25%) cazuri \u2013 eroziuni \u0219i ulcera\u021bii piloroantrale. La 6 din cei 12 bolnavi cu CAA examenul endoscopic a atestat tulbur\u0103ri ale motilit\u0103\u021bii duodenale, cu prezen\u021ba undelor antiperistaltice.<\/p>\n

Colecistectomia laparoscopic\u0103 a fost efectuat\u0103 \u00een 7 cazuri, prin abord clasic au fost opera\u021bi 5 bolnavi, inclusiv unul a necesitat conversie spre chirurgia deschis\u0103.<\/p>\n

\u00cen grupul CAA (5 sau 41,7% cazuri) au predominat formele destructive (gangrenoas\u0103 \u2013 1; flegmonoas\u0103 \u2013 4), cu o evolu\u021bie fulminat\u0103 de p\u00e2n\u0103 la 72 de ore de la debutul afec\u021biunii. Cercet\u0103rile microbiologice ale bilei au atestat cultur\u0103 pozitiv\u0103 \u00een 2 (16,7%) cazuri, \u00een ambele depist\u00e2ndu-se cre\u0219terea E. Coli. Ceilal\u021bi 10 pacien\u021bi au avut culturi negative.<\/p>\n

Durata medie a interven\u021biei a constituit \u00een lotul CAA 96,4 minute, comparativ cu 87,5 minute la bolnavii cu colelitiaz\u0103. Rata de conversie a fost similar\u0103: 8,3% (n=1) \u0219i 11,9% y (n=13) respectiv \u00een I \u0219i II lot, fiind determinat\u0103 \u00een special de dificult\u0103\u021bile intraoperatorii de sheletare a elementelor ligamentului hepatoduodenal pe fundalul unui proces inflamator acut extins cu risc de lezionare a lor.<\/p>\n

\u00cen ambele grupuri nu am determinat complica\u021bii majore \u00een perioada postoperatorie, mortalitate intraspitaliceasc\u0103 nu am \u00eenregistrat. Din totalul de 121 de bolnavi opera\u021bi, 13 (10,7%) cazuri au evoluat cu complica\u021bii postoperatorii (supura\u021bie parietal\u0103 abdominal\u0103; pancreatit\u0103 reactiv\u0103, ileus dinamic, rezolvate conservativ), f\u0103r\u0103 careva diferen\u021b\u0103 statistic semnificativ\u0103 \u00een loturile de studiu.<\/p>\n

Durata medie de spitalizare s-a dovedit a fi mai \u00eendelungat\u0103 la bolnavii cu CAA, constituind 9,6 zile, comparativ cu 6,4 zile \u00een lotul bolnavilor cu colelitiaz\u0103. Acest fapt se explic\u0103 prin decompensarea postoperatorie a afec\u021biunilor comorbide, subgrupul dat necesit\u00e2nd o conlucrare intens\u0103 cu medicii reanimatologi \u0219i generali\u0219ti, sold\u00e2ndu-se cu o recuperare a bolnavilor \u00een urma tratamentului aplicat. Un alt aspect \u201esubiectiv\u201d al duratei mai lungi de spitalizare a bolnavilor cu CAA este absen\u021ba propriu-zis\u0103 a calculilor, fapt ce determin\u0103 \u201enehot\u0103r\u00e2rea\u201d chirurgului de a institui tratamentul operator \u0219i respectiv tergiversarea lui.<\/p>\n

Discu\u021bii<\/em><\/strong><\/p>\n

Colecistita acut\u0103 acalculoas\u0103 reprezint\u0103 o entitate bine cunoscut\u0103, dar \u00eenc\u0103 pu\u021bin \u00een\u021beleas\u0103. \u00cen general, se consider\u0103 c\u0103 CAAevolueaz\u0103 la pacien\u021bii cu st\u0103ri critice suprapuse, traumatisme sau leziuni combustionale majore. Totu\u0219i, \u00een ultimele 2 decenii, rezultatele publicate denot\u0103 cre\u0219terea prezent\u0103rii de novo a CAA \u00een absen\u021ba unei st\u0103ri acute sau a leziunii traumatice, precum \u0219i evolu\u021bia afec\u021biunii la persoanele tinere. Mai mult dec\u00e2t at\u00e2t, este documentat faptul c\u0103 circa 77-90% din pacien\u021bi au dezvoltat CAA la domiciliu, f\u0103r\u0103 dovezi clare de boli acute sau traume [5].<\/p>\n

V\u00e2rsta debutului CAA, discutat\u0103 \u00een cercet\u0103rile anterioare, a fost raportat\u0103 ca fiind mai frecvent\u0103 \u00een decada a 6-a, comparativ cu decadele 4 \u0219i 5 \u00een cazul colelitiazei [3]. \u00cen cercetarea noastr\u0103, v\u00e2rsta medie a constituit respectiv 47\u00b11,3 \u0219i 58\u00b11,5 ani, fapt determinat, probabil, de \u201especificul\u201d contingentului bolnavilor spitaliza\u021bi cu o pondere anual\u0103 tot mai mare a celor v\u00e2rstnici, fenomen mai degrab\u0103 social dec\u00e2tmedical. \u00cen ce prive\u0219te repartizarea dup\u0103 sex, similar altor autori, am observat o prevalen\u021b\u0103 a b\u0103rba\u021bilor, cu un raport b\u0103rba\u021bi\/femei de 5\/1 [2, 3].<\/p>\n

\u00cen ceea ce prive\u0219te afec\u021biunile comorbide, bolnavii au prezentat patologii cu repercusiuni vasculare (hipertensiune arterial\u0103 \u2013 5, diabet zaharat \u2013 3, ictus \u2013 1), deci maladii ce pot conduce spre microangiopatii. Astfel, ipoteza expus\u0103 \u00een studiul Hakala T. \u0219i coaut.<\/p>\n

[2] asupra rolului predispozant al microangiopatiei \u00een evolu\u021bia CAA \u0219i-a g\u0103sit oglindire \u0219i \u00een cercetarea noastr\u0103.<\/p>\n

Av\u00e2nd drept obiectiv analiza caracteristicilor clinico-evolutive ale CAA, ne-am axat \u00een special asupra tabloului clinic la bolnavii din loturile de studiu. Motivul acestei \u201eaten\u021bii\u201d a fost determinat de ra\u021bionamentul c\u0103 \u00een cazul factorilor tradi\u021bionali recunoscu\u021bi ai CAA (stare critic\u0103, traumatism, arsuri, perioad\u0103 postoperatorie dup\u0103 interven\u021bii laborioase pe TGI etc.), tabloul clinic \u201echirurgical\u201d va fi \u0219ters, adu-c\u00e2nd pe prim-plan manifest\u0103rile clinice ale acestor patologii ce cauzeaz\u0103 CAA, \u0219i doar secundar se vor exterioriza semnele \u0219i simptomele colecistitei acute propriu-zise. \u00cen acest sens am beneficiat de faptul c\u0103 niciun bolnav nu a prezentat st\u0103rile sus-numite.<\/p>\n

Analiza semiologiei la bolnavii inclu\u0219i \u00een studiu ne-a surprins \u00eentr-un fel prin anumite elemente specifice la bolnavii lotului CAA. Astfel, localizare strict\u0103 a durerilor \u00een hipocondrul drept au prezentat doar 41,7% din bolnavi, \u00een marea majoritate tabloul clinic fiind variabil \u0219i \u00eenglob\u00e2nd simptomatologia sindromului dispeptic de tip biliar (disconfort post-prandial, dureri epigastrale surde sau colicative, gre\u021buri, vom\u0103).<\/p>\n

Constatarea dat\u0103 poate indica asupra rolului tulbur\u0103rilor motorii gastroduodenale cu elemente de duodenostaz\u0103 \u00een calitate de factor predispozant evolu\u021biei CAA. Drept dovad\u0103 \u00een sprijinul acestei afirma\u021bii aducem analiza protocoalelor cercet\u0103rilor endoscopice preoperatorii, fiind men\u021bionat reflux biliar gastroduodenal \u00een 9 (75%) cazuri, \u00een 50% cazuri atest\u00e2ndu-se tulbur\u0103ri ale motilit\u0103\u021bii duodenale, cu prezen\u021ba undelor antiperistaltice.<\/p>\n

Concluzii<\/em><\/strong><\/p>\n

Adun\u00e2nd datele ob\u0163inute, putem constata c\u0103 opiniile tradi\u021bionale referitoare la CAA sunt discutabile. Se pare c\u0103 inciden\u021ba CAA este \u00een cre\u0219tere, baz\u00e2ndu-ne pe datele literaturii de specialitate publicate, fiind concomitent cunoscut\u0103 evolu\u021bia CAA \u00een absen\u021ba factorilor predispozan\u0163i tradi\u021bionali [1, 4]. Fie c\u0103 acest lucru reprezint\u0103 o consecin\u021b\u0103 a tacticii chirurgicale mai agresive, odat\u0103 cu implementarea colecistectomiei laparoscopice, fie reprezint\u0103 o schimbare a epidemiologiei bolii de la pacien\u021bii cu st\u0103ri critice spre subiec\u021bii relativ s\u0103n\u0103to\u0219i. Oricum, la ora actual\u0103 \u00eentrebarea r\u0103m\u00e2ne deschis\u0103.<\/p>\n

Cu toate c\u0103 patogeneza CAA la moment nu este elucidat\u0103, studiul nostru confirm\u0103 rolul poten\u0163ial al microangiopatiei \u00een dezvoltaea inflama\u021biei noncalculoase a vezicii biliare. Un alt aspect etiopatogenetic important sunt perturb\u0103rile motilit\u0103\u021bii gastroduodenale, cu elemente de duodenostaz\u0103. Deci, putem presupune c\u0103 dereglarea pasajului biliar cu biliostaz\u0103 induce modificarea componen\u021bei biochimice a bilei, care, pe fundal de ischemie microangiopatic\u0103, contribuie la inflama\u021bia peretelui vezicii biliare \u0219i la evolu\u021bia CAA.<\/p>\n

Bibliografie<\/em><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Barie P., Fischer E. Acute acalculous cholecystitis. In: J. Am. Coll. Surg., 1995, no. 180, p. 232-244. <\/em><\/li>\n
  2. Hakala T. et al. Micro-angiopathy in acute acalculous cholecystitis. In: Br. J. Surg.,1997; no. 84, p. 1249-1252. <\/em><\/li>\n
  3. Kallifas S. et al.Acute acalculous cholecystitis: incidence, risk factors, diagnosis and outcome. In: Am. Surg., 1998, no. 64, p. 471-475. <\/em><\/li>\n
  4. Ryu J., Ryu K., Kim K. Clinical features of acute acalcu-lous cholecystitis. In: J. Clin. Gastroenterol., 2003, no. 36, p. 166-169. <\/em><\/li>\n
  5. Savoca P., Longo W., Zucker K. et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. In: Ann. Surg., 1990, no. 211, p. 433-437. <\/em><\/li>\n<\/ol>\n

    Viorel MORARU<\/em><\/strong>1<\/sup><\/em><\/strong>, Petru BUJOR<\/em><\/strong>1<\/sup><\/em><\/strong>, Vasile CEAU\u0218<\/em><\/strong>2<\/sup><\/em><\/strong>,<\/em><\/strong><\/p>\n

    Galina PAVLIUC<\/em><\/strong>1<\/sup><\/em><\/strong>, Sergiu BUJOR<\/em><\/strong>1<\/sup><\/em><\/strong>,<\/em><\/strong><\/p>\n

    1<\/sup>USMF Nicolae Testemi\u021banu<\/em>,<\/p>\n

    2<\/sup>Spitalul Clinic Municipal Sf\u00e2nta Treime<\/em>[\/vc_column_text][vc_empty_space]