{"id":5446,"date":"2016-07-12T13:39:50","date_gmt":"2016-07-12T11:39:50","guid":{"rendered":"http:\/\/spital.sf.treime.md\/?p=5446"},"modified":"2016-07-12T13:39:50","modified_gmt":"2016-07-12T11:39:50","slug":"erori-si-dificultati-in-tratamentul-hemoragiilor-digestive-superioare-la-pacientii-cu-ciroza-hepatica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/treime.md\/ru\/erori-si-dificultati-in-tratamentul-hemoragiilor-digestive-superioare-la-pacientii-cu-ciroza-hepatica\/","title":{"rendered":"Erori \u0219i dificult\u0103\u021bi \u00een tratamentul hemoragiilor digestive superioare la pacien\u021bii cu ciroz\u0103 hepatic\u0103"},"content":{"rendered":"

Gheorghe ANGHELICI1, Ion PANICI2, Sergiu PISARENCO1, Maria DANU1,<\/em><\/p>\n

1Clinica Chirurgie 2 Constantin \u0162\u00eeb\u00eern\u0103, USMF Nicolae Testemi\u0163anu, <\/em><\/p>\n

2 IMSP SCM Sf\u00e2nta Treime<\/em><\/p>\n

<\/em>Problema-cheie \u00een managementul pacien\u0163ilor cu ciroz\u0103 hepatic\u0103 \u0219i hipertensiune portal\u0103 o constituie hemoragia digestiv\u0103 superioar\u0103 prin erup\u0163ie variceal\u0103. Survenirea acestei complica\u0163ii grave a hipertensiunii portale cirogene necesit\u0103 ac\u0163iuni energice, cu scopul ob\u0163inerii controlului eficient asupra sursei hemoragice \u0219i evit\u0103rii complica\u0163iilor grave secundare [1, 2].<\/p>\n

\"page\"<\/a>\u00cen pofida implement\u0103rii tot mai largi \u00een practica clinic\u0103 a metodelor de hemostaz\u0103 endoscopic\u0103 eficient\u0103 (sclerozare, ligaturare \u00een band\u0103, ocluzionare adeziv-fibrinic\u0103 etc.), hemoragiile din varicele esofago-gastrice r\u0103m\u00e2n \u00een continuare cea mai acut\u0103 problem\u0103 \u00een chirurgia hipertensiunii portale \u0219i a celei de urgen\u0163\u0103. Tratamentul acestor pacien\u0163i gravi prezint\u0103 mari dificult\u0103\u0163i, este foarte costisitor \u0219i necesit\u0103 elaborarea a noi solu\u0163ii tehnologice \u0219i manageriale. Pentru a ob\u0163ine rezultate mai favorabile \u00een acest domeniu este necesar\u0103 revizuirea unor concep\u0163ii \u00eenvechite privind tactica conduitei medico-chirurgicale \u0219i endoscopice \u00een hemoragiile digestive superioare portal-hipertensive cirogene [3, 4].<\/p>\n

Hemoragia variceal\u0103 la pacientul cu ciroz\u0103 hepatic\u0103 \u0219i hipertensiune portal\u0103 are anumite particularit\u0103\u0163i specifice acestei patologii, deoarece se declan\u0219eaz\u0103 \u00een condi\u0163ii cu totul deosebite ale circula\u0163iei portohepatice denaturate, cu congestie \u0219i staz\u0103 venoas\u0103 regional\u0103 pronun\u0163at\u0103, deregl\u0103ri trofice ale mucoasei gastroesofagiene, asociate dezechilibrului sistemului de coagulare. Pierderile de s\u00e2nge pe parcursul hemoragiei variceale au loc nemijlocit din sistemul portal, fapt ce conduce spre diminuarea esen\u0163ial\u0103 a perfuziei, progresarea hipoxiei circulatorii \u0219i dezvoltarea focarelor de necroz\u0103 \u00een parenchimul hepatic \u0219i pericol major de insuficien\u0163\u0103-com\u0103 hepatic\u0103 [5, 6].<\/p>\n

Spre deosebire de hemoragiile digestive de alt\u0103 origine (de exemplu, cele ulceroase), c\u00e2nd sc\u0103derea indicilor s\u00e2ngelui ro\u0219u periferic are loc destul de rapid \u0219i reflect\u0103 obiectiv volumul pierderilor sangvine, \u00een hemoragiile variceale, datorit\u0103 particularit\u0103\u0163ilor hemocirculatorii expuse mai sus, semnele de ane-mie evolueaz\u0103 cu o anumit\u0103 \u00eent\u00e2rziere, fenomen ce de multe ori dezorienteaz\u0103 chirurgul \u0219i conduce spre subaprecierea gravit\u0103\u0163ii hemoragiei suportate. Aceast\u0103 eroare, la r\u00e2ndul s\u0103u, provoac\u0103 o tergiversare \u00een restituirea adecvat\u0103 a pierderilor sangvine \u0219i plasmatice, at\u00e2t de necesare \u00een aceast\u0103 situa\u0163ie critic\u0103 pentru corec\u0163ia hipoxiei circulatorii porto-hepatice, cu scopul prevenirii insuficien\u0163ei hepatice ireversibile [3].<\/p>\n

Consider\u0103m inoportun\u0103 a\u0219anumita tactic\u0103 \u201cactiv-expectiv\u0103\u201d \u00een dirijarea bolnavului cirotic cu hemoragie variceal\u0103, care presupune diminuarea farmacologic\u0103 a hipertensiunii portale, instituirea tratamentului hemostatic masiv, aplicarea tamponadei cu sonda Blakemore pe timp \u00eendelungat, cu am\u00e2narea procedeelor de hemostaz\u0103 endoscopic\u0103 definitiv\u0103, \u00een speran\u0163a iluzorie a unei hemostaze spontane.<\/p>\n

Fiecare or\u0103 pierdut\u0103 \u00een incertitudinea situa\u0163iei create, atunci c\u00e2nd clinicianul nu poate fi sigur c\u0103 hemoragia variceal\u0103 \u00eentr-adev\u0103r s-a stopat \u0219i nu va recidiva cataclismic \u00een timpul cel mai apropiat, iar impactul hemoragiei asupra rezervelor hepatice este greu de prognozat, fiind iminent pericolul comei hepatice, evident, via\u0163a pacientului se pune \u00eentr-un pericol \u0219i mai mare.<\/p>\n

Cauza primordial\u0103 a hemoragiei variceale \u2013 criza portal-hipertensiv\u0103 \u2013 de multe ori este provocat\u0103 de evolu\u0163ia trombozei portale asimptomatice, fapt confirmat \u0219i prin studiul nostru. Declan\u0219area hemoragiei \u00een consecin\u0163\u0103 include mecanismele de hemostaz\u0103 loco-regionale cu hipercoagula\u0163ie \u00een sistemul portal, formarea cheagului intraluminal \u00een regiunea defectului parietal variceal \u0219i stoparea spontan\u0103 a scurgerii de s\u00e2nge. \u00cen aceste condi\u0163ii, indicarea terapiei coagulante masive poate contribui la progresarea trombozei portale, cre\u0219terea hipertensiunii portale, cu o nou\u0103 criz\u0103 \u0219i recidivul hemoragiei variceale \u00een condi\u0163ii biologice mult mai nefavorabile [4, 6].<\/p>\n

Chiar dac\u0103 hemoragia variceal\u0103 a fost stopat\u0103 (spontan, medicamentos sau endoscopic), apare \u0219i se impune tot mai acut o nou\u0103 problem\u0103 dificil\u0103 \u2013 cea a hemoragiilor nevariceale, cauzate de gastropatia portal-hipertensiv\u0103 sever\u0103. Leziunile trofice eroziv-ulceroase ale mucoasei gastrice survin \u00een cadrul evolu\u0163iei naturale a hipertensiunii portale cirogene, fiind condi\u0163ionate de congestia \u0219i staza venoas\u0103 regional\u0103 cronic\u0103 [14, 16].<\/p>\n

\u00cen st\u0103rile hemoragice asociate hipoxiei tisulare, gastropatia portal\u0103 deseori progreseaz\u0103 vertiginos, devenind sursa hemoragiilor nevariceale eroziv-ulceroase, nu mai pu\u0163in periculoase dec\u00e2t cele variceale. Din aceste considerente, devine absolut fireasc\u0103 necesitatea includerii \u00een protocolul tratamentului pacientului cirotic, din perioada intra- \u0219i posthemo-ragic\u0103, a tuturor m\u0103surilor posibile de protec\u0163ie a mucoasei gastrice [6, 14].<\/p>\n

Declan\u0219area hemoragiei digestive superioare profuze la pacien\u0163i cu hipertensiune portal\u0103 cirogen\u0103 prezint\u0103 \u0219i anumite dificult\u0103\u0163i de diagnostic \u0219i de ordin tactic \u00een ce prive\u0219te metodologia examenului endoscopic, oportunitatea efectu\u0103rii \u0219i selectarea metodei de hemostaz\u0103 endoscopic\u0103. Fibroesofago-gastroscopia \u00een cazul acestor hemoragii este dificil\u0103 din cauza vizibilit\u0103\u0163ii extrem de limitate, din cauza prezen\u0163ei \u00een lumenul gastric a cheagurilor de s\u00e2nge \u0219i st\u0103rii grave a pacientului. Vizualizarea sursei de hemoragie prezint\u0103 mari dificult\u0103\u0163i, deoarece, de regul\u0103, este punctiform\u0103, iar activitatea \u00een momentul examenului endoscopic poate fi minimal\u0103 (de sub cheag-Forrest Ib), u\u0219or se scap\u0103 din vedere, tabloul endoscopic fiind comentat \u00een mod eronat [2, 8].<\/p>\n

Av\u00e2nd \u00een vedere cele expuse, consider\u0103m gre\u0219it\u0103 p\u0103rerea unor autori referitor la ab\u0163inerea de la lavajul gastric \u00eenainte de examenul endoscopic, explicat\u0103 prin \u00eengrijorarea de pericolul agrav\u0103rii hemoragiei active, sau riscurile recidivului \u00een hemoragia recent stopat\u0103 prin sp\u0103larea cheagului de pe suprafa\u0163a sursei de s\u00e2ngerare. Aceste momente de alarmare sunt mai mult subiective dec\u00e2t de ordin obiectiv \u0219i nu reprezint\u0103 nimic altceva dec\u00e2t nesiguran\u0163a \u00een propriile puteri \u0219i prezen\u0163a dubiilor privind eficacitatea metodei de hemostaz\u0103 endoscopic\u0103 preconizate. Tactica rezervat\u0103 \u00een hemoragiile esofago-gastrice la cirotici are \u0219i unele explica\u0163ii obiective, deoarece \u00een lipsa unei metode eficiente de hemostaz\u0103 endosco-pic\u0103 aceste pericole nu pot fi neglijate [8, 13].<\/p>\n

Deoarece scopul major al examenului endoscopic primar este depistarea sursei hemoragice, de stabilirea naturii c\u0103reia \u00eentrutotul depinde conduita terapeutic\u0103 \u0219i chirurgical\u0103 de mai departe, acest moment poate fi considerat decisiv \u00een managementul pacientului cirotic care s\u00e2ngereaz\u0103. Din aceste considerente, lavajul gastric nemijlocit \u00eenaintea fibroesofagogastroscopiei de diagnostic este absolut necesar \u0219i ofer\u0103 \u0219ansa transform\u0103rii imediate a procedeului de diagnosticare de rutin\u0103 \u00een procedeu chirurgical-endoscopic de hemostaz\u0103 definitiv\u0103 a varicelor s\u00e2nger\u00e2nde [9, 12].<\/p>\n

O alt\u0103 eroare tactic\u0103 este comis\u0103 \u00een cadrul efectu\u0103rii hemostazei endoscopice primare, atunci c\u00e2nd se blocheaz\u0103 doar varicele cu sursa hemoragic\u0103, cele restante fiind de obicei ignorate.<\/p>\n

Experien\u0163a clinic\u0103 acumulat\u0103 \u00een dirijarea pacien\u0163ilor cirotici cu hemoragii variceale, stopate endoscopic prin ocluzionare cu adeziv fibrinic, a demonstrat ra\u0163ionamentul bloc\u0103rii tuturor cordoanelor varicoase vizibile, ca surse poten\u0163iale de recidiv hemoragic, preferabil \u00eentr-o singur\u0103 \u0219edin\u0163\u0103. \u00cen acest mod, riscul declan\u0219\u0103rii hemoragiei variceale repetate este substan\u0163ial mic\u0219orat [7, 18].<\/p>\n

Starea grav\u0103 a pacientului cu semne clinice de \u0219oc hemoragic se consider\u0103 contraindica\u0163ie pentru efectuarea hemostazei endoscopice, opinie, dup\u0103 p\u0103rerea noastr\u0103, la fel pu\u0163in hiperbolizat\u0103, deoarece anume hemoragia continu\u0103 este cauza nemijlocit\u0103 a catastrofei hemodinamice evoluate. Este absolut logic\u0103 p\u0103rerea c\u0103 cea mai bun\u0103 resuscitare pentru ace\u0219ti bolnavi, afla\u0163i \u00een st\u0103ri critice, este stoparea c\u00e2t mai grabnic\u0103 \u0219i efectiv\u0103 a hemoragiei variceale prin orice metode accesibile. Din acest punct de vedere, aplicarea temporar\u0103 a sondei Blakemore p\u00e2n\u0103 la stabilizarea hemodinamicii \u0219i preg\u0103tirea organizatoric\u0103 a procedurii endoscopice este absolut justificat\u0103.<\/p>\n

\u00cen cazul e\u0219ecului tamponadei mecanice \u0219i per-sist\u0103rii hemoragiei, suntem convin\u0219i c\u0103 \u0219ocul hemoragic nu mai poate fi calificat drept contraindica\u0163ie pentru tentativa hemostazei endoscopice a varicelor s\u00e2nger\u00e2nde. Mic\u0219orarea riscurilor hemostazei endoscopice \u00een aceste situa\u0163ii dramatice poate fi realizat\u0103 prin efectuarea acestui procedeu \u00een condi\u0163iile sec\u0163iei de reanimare, unde sunt aplicate m\u0103surile de resuscitare necesare \u0219i monitorizarea func\u0163iilor vitale ale pacientului, cu suportul anesteziologo-reanimatologic respectiv nemijlocit la patul bolnavului cirotic cu hemoragie activ\u0103 variceal\u0103 [13, 14].<\/p>\n

Algoritmul de conduit\u0103 chirurgical\u0103 la pacien\u0163ii cu hemoragii digestive superioare cirogene poate fi prezentat schematic.<\/p>\n

Managementul pacientului cirotic cu hemoragie digestiv\u0103 superioar\u0103<\/p>\n

\"Untitled\"<\/a><\/p>\n

 <\/p>\n

Stoparea hemoragiei variceale la bolnavul cirotic este un moment crucial \u00een conduita medico-chirurgical\u0103, \u00eens\u0103 rezultatul favorabil poate fi ob\u0163inut doar prin instituirea unui tratament intensiv adecvat, care are la baz\u0103 corec\u0163ia homeostazei grav deteriora-te \u00een rezultatul hemoragiei suportate, cu includerea tuturor remediilor necesare pentru evitarea insufici-en\u0163ei hepatice iminente [11, 12].<\/p>\n

Pacientul cu ciroz\u0103 hepatic\u0103 \u0219i hipertensiune portal\u0103 cu semne clinice de hemoragie digestiv\u0103 superioar\u0103 necesit\u0103 internare \u00een sec\u0163ia de reanimare \u0219i terapie intensiv\u0103, unde se \u00eencep m\u0103surile de resuscitare volemic\u0103, restituirea pierderilor sangvine \u0219i stabilizare hemodinamic\u0103 \u00een st\u0103rile de \u0219oc. Lavajul gastric energic cu ap\u0103 rece \u0219i solu\u0163ie de adrenalin\u0103, cu evacuarea tuturor cheagurilor \u0219i resturilor de s\u00e2nge se face nemijlocit \u00eenainte de fibrogastroscopie, pentru a permite depistarea localiz\u0103rii sursei de hemoragie. Din acest moment, procedeul de diagnosticare se transform\u0103 \u00een interven\u0163ie endoscopic\u0103 chirurgical\u0103, av\u00e2nd ca scop stoparea hemoragiei variceale prin metoda aflat\u0103 la dispozi\u0163ie (sclerozare, ligaturare \u00een band\u0103 sau ocluzionare cu adeziv fibrinic) [17, 15].<\/p>\n

Dup\u0103 sistarea hemoragiei, dac\u0103 starea pacientu-lui permite continuarea manevrei endoscopice, este preferabil\u0103 blocarea tuturor cordoanelor varicoase, ca surse poten\u0163iale de hemoragii recidivante. \u00cen caz contrar, acest procedeu se \u00eemparte \u00een dou\u0103 \u0219edin\u0163e endoscopice. Concomitent cu m\u0103surile de resuscitare \u0219i hemostaz\u0103 endoscopic\u0103 \u00eencepe tratamentul specific anti-portal hipertensiv prin administrarea sandostatinei sau octreotidului, \u03b2-adrenoblocatorilor, deriva\u0163ilor nitroglicerine \u0219i gastroprotectoarelor.<\/p>\n

Complexul terapeutic dat permite controlul eficient al hemoragiei variceale [10].<\/p>\n

Orice \u00eenr\u0103ut\u0103\u0163ire clinic\u0103 la pacien\u0163ii cu ciroz\u0103 hepatic\u0103 \u0219i complica\u0163iile ei este, de regul\u0103, consecin\u0163a asocierii unor complica\u0163ii secundare mascate ale hipertensiunii portale cirogene, cum ar fi tromboza portal\u0103 asimptomatic\u0103, care agraveaz\u0103 mult evolu\u0163ia natural\u0103 a maladiei hepatice. Cunoa\u0219terea acestor aspecte patogenetice ale complica\u0163iilor cirozei hepatice permite dep\u0103\u0219irea dificult\u0103\u0163ilor de diagnostic \u0219i evitarea erorilor banale \u00een conduita clinic\u0103, duc\u00e2nd la ameliorarea rezultatelor tratamentului chirurgical al bolnavului cirotic.<\/p>\n

Hemoragiile incontrolabile eroziv-ulceroase pe fundalul gastropatiilor severe vor necesita interven\u0163ii decongestive de devascularizare gastroesofageal\u0103 \u00een regim de urgen\u0163\u0103.<\/p>\n

Bibliografie<\/em><\/p>\n

    \n
  1. Afessa B., Kubihis P.S. Upper gastrointestinal bleeding in patients with hepatic cirrhosis: Clinical course and mortality prediction. In: Amer. J. Gastroenter., nr. 95 (2), 2000, p. 484-489. <\/em><\/li>\n
  2. Binmoeller K.F., Borsato K. Variceal bleeding and portal hypertension. In: Endoscopy, nr. 32(3), 2000, p. 189-199. <\/em><\/li>\n
  3. Bosch J., Abraldes J.G. Variceal bleeding: pharmacologi-cal therapy. In: Dig. Dis., 2005; nr. 23, p. 18\u201329. <\/em><\/li>\n
  4. Chalasani N., Kahi C., Francois F. et al. Improved patient survival after acute variceal bleeding: a multicenter, cohort study. In: Am. J. Gastroenterol., 2003; nr. 98, p. 653. <\/em><\/li>\n
  5. DeFranchis R. Updating consensus in portal hyperten-sion: Report of the Baveno III consensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. In: J. Hepatol., 2000; nr. 33, p. 846\u2013852. <\/em><\/li>\n
  6. Del Olmo J.A., Pena A., Serra M.A. et al. Prediction of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis. In: J. Hepato-logy, nr. 32(1), 2000, p. 19-24. <\/em><\/li>\n
  7. Garcia-Tsai G., Sanyal A.J., Grace N., Carey W.D: Practice Guidelines Committee of American Association for Study of Liver Diseases; Practice Parameters Commit-tee of the American College of Gastroenterology: Pre-vention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. In: Hepatology, 2007; nr. 46(3), p. 922-938. <\/em><\/li>\n
  8. Gow P.J., Chapman R.W. Modern treatment of oesopha-geal varices. In: Postgrad. Medical Journal, nr. 77(904), 2001, p. 75-81. <\/em><\/li>\n
  9. Hou M.C., Lin H.C., Liu T.T. et al. Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. In: Hepato-logy, 2004; nr. 39, p. 746. <\/em><\/li>\n
  10. Hwang J.H., Shergill A.K., Acosta R.D. et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. In: Gastrointest. Endosc., 2014; nr. 80, p. 221. <\/em><\/li>\n
  11. Lo G.H., Chen W.C., Chen M.H., et al. Endoscopic ligation vs. nadolol in the prevention of first variceal bleeding in patients with cirrhosis. In: Gastrointest. Endosc., 2004; nr. 59, p. 333\u2013338. <\/em><\/li>\n
  12. Luketic V.A., Sanyal A.J. Esophageal varices I: Clinical presentation, medical therapy, and endoscopic therapy. <\/em><\/li>\n<\/ol>\n

    In: Gastroenterology Clinics of North America, 29(2), 2000, p. 337-385. <\/em><\/p>\n

      \n
    1. Merkel C., Zoli M., Siringo S. et. al. Prognostic indicators of risk for first variceal bleeding in cirrhosis: A multicenter study in 711 pts. to validate or improve the Nort Italian Endoscopic club (NIEC) index. In: Amer. J. Gastroen-terol., nr. 95(10), 2000, p. 2915-2920. <\/em><\/li>\n
    2. N\u00e9grier C., Lienhart A. Overall experience with Novo-Seven. In: Blood Coagul. Fibrinolysis, 2000; nr. 11, Suppl 1, p. S19. <\/em><\/li>\n
    3. Sharara A.I., Rockey D.C. Gastroesophageal variceal hemorrhage. In: N. Engl. J. Med., 2001; nr. 345(9), p. 669-681. <\/em><\/li>\n
    4. Shami V.M., Hespenheide E.E., Macik B.G., et al. Re-combinant activated factor VII in fulminant liver failure: Complete but transient correction of the coagulopathy (abstract). In: Hepatology,2000; nr. 32, p. 397A. <\/em><\/li>\n
    5. Spiegel B.M., Targownik L., Dulai G.S., Karsan H.A., Gral-nek I.M. Endoscopic screening for esophageal varices in cirrhosis: Is it ever cost effective? In: Hepatology, 2003; nr. 37, p. 366\u2013377 <\/em><\/li>\n<\/ol>\n

      <\/em><\/p>\n

      Gheorghe Anghelici, dr. hab. \u0219t. med., \u0219ef Clinica 2 Chirurgie Constantin \u0162\u00eeb\u00eern\u0103, Catedra Chirurgie nr. 2, USMF Nicolae Testemi\u0163anu<\/strong><\/p>\n

      <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Gheorghe ANGHELICI1, Ion PANICI2, Sergiu PISARENCO1, Maria DANU1, 1Clinica Chirurgie 2 Constantin \u0162\u00eeb\u00eern\u0103, USMF Nicolae Testemi\u0163anu, 2 IMSP SCM Sf\u00e2nta Treime Problema-cheie \u00een managementul pacien\u0163ilor cu ciroz\u0103 hepatic\u0103 \u0219i hipertensiune portal\u0103 o constituie hemoragia digestiv\u0103 superioar\u0103 prin erup\u0163ie variceal\u0103. Survenirea acestei complica\u0163ii grave a hipertensiunii portale cirogene necesit\u0103 ac\u0163iuni energice, cu scopul ob\u0163inerii controlului eficient<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":5447,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":[],"categories":[53],"tags":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5446"}],"collection":[{"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=5446"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5446\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":5449,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5446\/revisions\/5449"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/media\/5447"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=5446"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=5446"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/treime.md\/ru\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=5446"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}