{"id":5711,"date":"2016-07-26T09:16:02","date_gmt":"2016-07-26T07:16:02","guid":{"rendered":"http:\/\/spital.sf.treime.md\/?p=5711"},"modified":"2016-07-26T09:16:02","modified_gmt":"2016-07-26T07:16:02","slug":"infarctul-miocardic-complicat-cu-soc-artimogen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/treime.md\/ru\/infarctul-miocardic-complicat-cu-soc-artimogen\/","title":{"rendered":"Infarctul miocardic, complicat cu \u0219oc artimogen"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_images_carousel images=»5713,5712″ img_size=»» slides_per_view=»4″ autoplay=»yes» wrap=»yes» el_class=»carusel_post»][vc_empty_space][vc_column_text]Introducere<\/strong><\/p>\n

Infarctul miocardic acut (IMA) reprezint\u0103 una dintre cele mai grave patologii cardiovasculare cu morbiditate \u0219i mortalitate \u00een cre\u0219tere [2]. \u00cen SUA, anual se depisteaz\u0103 circa 1,5 mil. cazuri de IMA, 600 de cazuri la 100.000 de b\u0103rba\u021bi \u0219i 200 la 100.000 femei [1]. \u00cen Rom\u00e2nia, anual se \u00eenregistreaz\u0103 13.000 cazuri de IMA, iar \u00een Republica Moldova inciden\u021ba maladiei constituie 79,1 la 100.000 de locuitori [2, 5]. Rata mortalit\u0103\u0163ii prin IMA este de 30% \u00een Rom\u00e2nia, 14,7% \u00een SUA, iar \u00een Republica Moldova letalitatea constituie 43,1la 100.000 popula\u021bie [2, 5].<\/p>\n

O complica\u021bie major\u0103 a IMA este \u0219ocul cardiogen (\u0218C), deseori \u00eenso\u021bit de deregl\u0103ri de ritm \u0219i conductibilitate, care \u00een unele surse de literatur\u0103 este supranumit \u0219oc aritmogen. \u00cen SUA, la pacien\u021bii cu IMA, inciden\u021ba \u0218C variaz\u0103 de la 5 la 10%, iar rata mortalit\u0103\u021bii constituie 80-90% [2, 6]. Studiile recente din SUA raporteaz\u0103 mic\u0219orarea letalit\u0103\u021bii intraspitalice\u0219ti la pacien\u021bii cu \u0218C p\u00e2n\u0103 la 56-67%, acest fapt fiind explicat prin terapia trombolitic\u0103, procedurile interven\u021bionale coronariene (PTCA), terapia insuficien\u021bei cardiace cu preparate noi inotrope \u2013 levosimendan [1, 4].<\/p>\n

Tulbur\u0103rile de ritm \u00een IM survin tranzitoriu, fugace \u00een aproximativ 90% din cazuri, preponderent \u00een faza supraacut\u0103 a IMA, \u00een decursul primelor ore ale procesului. \u00cen literatura de referin\u021b\u0103 sunt relatate modific\u0103ri ECG ale disritmiilor \u00een 36% (de la 9 p\u00e2n\u0103 la 80%) cazuri, condi\u021bionate de aritmogeneza metabolic\u0103, hemodinamic\u0103, structural anatomic\u0103 \u0219i prin modificarea tonusului neurovegetativ [4, 6]. IMA poate debuta cu tahicardie ventricular\u0103 (TV), fibrila\u0163ie ventricular\u0103 (FV), sau bloc atrioventricular (BAV) complet, cauza principal\u0103 de moarte subit\u0103 cardiac\u0103 (MCS). FV sau TV sus\u0163inut\u0103 se depisteaz\u0103 la 20% din pacien\u0163ii diagnostica\u0163i cu STEMI cauzat\u0103 de ischemia miocardic\u0103 persistent\u0103, insuficien\u0163a de pomp\u0103, dezechilibrul electrolitic, acidobazic \u0219i hipoxie [2, 4].<\/p>\n

\u00cen faza ini\u021bial\u0103 a STEMI sunt diagnosticate 5-20% de FV, 10-40% de TV \u0219i frecvent extrasistole ventriculare (EV), care precedeaz\u0103 sau nu TV. FV primar\u0103 tardiv\u0103 poate surveni peste 1-6 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni de la debutul IMA anterior extins, asociat cu blocuri complete de ram Hiss \u0219i tahicardie sinuzal\u0103 (TS) persistent\u0103 [4]. TV poate fi nesus\u021binut\u0103 cu ritm ideoventricular accelerat, care \u00een contextul unui STEMI nu prezint\u0103 markeri predictivi valizi pentru apari\u021bia FV timpurie \u0219i nu necesit\u0103 tratament antiaritmic profilactic. TV sus\u021binut\u0103, cu deteriorare hemodinamic\u0103, survine \u00een 3% din \u0219i necesit\u0103 terapie urgent\u0103 [4, 5].<\/p>\n

Fibrila\u021bia atrial\u0103 (FA) este cea mai frecvent\u0103 aritmie supraventricular\u0103 care apare la pacien\u021bi cu STEMI \u00een 10-20% din cazuri, \u00eendeosebi la v\u00e2rstnici cu IMA extins \u0219i insuficien\u021b\u0103 cardiac\u0103 (IC), care se asociaz\u0103 cu mortalitate intraspitaliceasc\u0103 \u00eenalt\u0103 \u0219i prezint\u0103 un prognostic rezervat [2]. Tahicardia sinuzal\u0103 deseori este consecin\u021ba hipercatecolaminemiei \u0219i a disfunc\u021biei de pomp\u0103 \u00een primele 24-48 de ore ale IMA. Tahicardia supraventricular\u0103 paroxistic\u0103 (TSP) \u0219i fluterul atrial (FlA) se dezvolt\u0103 la 5% \u0219i 2% respectiv \u0219i cauzeaz\u0103 cre\u0219terea consumului de oxigen \u0219i reducerea perfuziei coronariene, iar uneori poate produce disfunc\u021bie acut\u0103 de pomp\u0103, necesit\u00e2nd tratament prompt [4].<\/p>\n

Bradicardia sinuyal\u0103 (BS) este frecvent\u0103 \u00een prima or\u0103 de la debutul IMA (30-40% din cazuri), dar inciden\u021ba acesteia dup\u0103 4 ore se reduce \u00een jum\u0103tate. BS este asociat\u0103 aproape \u00eentotdeauna infarctelor inferioare \u00een 9-25% cazuri, care produc o stimulare vagal\u0103 prin reflux Bezold Jarish sau prin reflex vaso-vagal [4]. Blocurile atrioventriculare (BAV), conform studiilor mari randomizate, survin \u00een 7% din cazurile de STEMI [4, 7]. BAV au semnifica\u021bie diferit\u0103, fiind asociate infarctelor inferioare sau anterioare.<\/p>\n

Scopul lucr\u0103rii a fost aprecierea inciden\u021bei deregl\u0103rilor de ritm \u0219i conductibilitate \u0219i a ratei de supravie\u021buire la pacien\u021bii cu infarct miocardic, complicat cu \u0219oc cardiogen.<\/p>\n

Material \u0219i metode<\/strong><\/p>\n

\u00cen studiu am inclus 213 pacien\u021bi cu v\u00e2rsta medie de 64 \u00b10,1 ani, 58,6% b\u0103rba\u021bi \u0219i 41,4% femei. Pacien\u021bii au fost diviza\u021bi \u00een 2 loturi: I lot \u2013 cu deregl\u0103ri de ritm \u0219i conductibilitate \u2013 145 (68%) persoane; II lot \u2013 f\u0103r\u0103 deregl\u0103ri de ritm \u0219i conductibilitate \u2013 68 (32%), cu evaluarea: datelor clinice, ECG, a markerilor lez\u0103rii miocitare \u0219i neuroumorali. Rezultatele repartiz\u0103rii sunt ilustrate \u00een figurile 1 \u0219i 2.<\/p>\n

\"2\"<\/a>\"1\"<\/a><\/p>\n

<\/strong>Rezultate ob\u021binute<\/strong><\/p>\n

<\/strong> Pacien\u021bii cu IMA au fost evalua\u021bi dup\u0103 tipurile IM cu prevalarea IMA 104 (48,8%), urmat de IM repetat \u2013 62 (29,1%), IM supraacut \u2013 24 (11,3%), IM recidivant \u2013 5 (2,3%) \u0219i IM vechi \u2013 18 (8,5%). Un alt obiectiv a fost cercetarea bolnavilor dup\u0103 localizarea IM \u0219i am ob\u021binut urm\u0103torii indici: anterior extins \u2013 97 (45,5%), posterior \u2013 57 (26,8%), posterolateral \u2013 18 (8,5%), anteroseptal \u2013 15 (7%), inferior diafragmal \u2013 11 (5,2%), anterior apical \u2013 10 (4,7%) \u0219i lateral \u2013 5 (2,3%).<\/p>\n

Am analizat deregl\u0103rile de ritm \u0219i conductibilitate la pacien\u021bii din studiu \u0219i am cercetat prevalarea disritmiilor \u00een func\u021bie de localizarea IMA, conform obiectivelor trasate. Am ob\u021binut urm\u0103torii indici: \u00een I lot au prevalat pacien\u021bi cu fibrila\u021bie atrial\u0103 (FA) \u2013 43 (32%), urma\u021bi de extrasistole supraventriculare (ESV) \u2013 36 (24,6%), extrasistole ventriculare (EV) \u2013 22 (14,9%), tahicardii sinuzale (TS) \u2013 27 (20,1%), bloc de ram st\u00e2ng f. Hiss (BRS) \u2013 18 (12,7%), bloc de ram drept a f. Hiss (BRD) \u2013 12 (8,2%), blocuri atrioventriculare (BAV) \u2013 16 (11,2%) \u0219i bradicardie sinuzal\u0103 (BS) \u2013 15 (10,4%).<\/p>\n

\u00cen IMA inferior diafragma l a prevalat fibrila\u021bia atrial\u0103 \u00een 4,5% cazuri, iar tahicardia sinuzal\u0103 \u0219i fibrila\u021bia ventricular\u0103 \u2013 \u00een raport egal de 1,5%. Tahicardia ventricular\u0103 s-a manifestat \u00een 0,8%. Blocurile de ram drept al fasciculului Hiss au constituit un procent mai mic \u2013 1,5%.<\/p>\n

\u00cen IMA anterior extins au predominat fibrila\u021bia atrial\u0103 (14,2%) \u0219i tahicardia sinuzal\u0103 (11,2%), iar disritmiile ventriculare s-au \u00eent\u00e2lnit mai rar: extrasistolii ventriculare \u00een 10,5% \u0219i fibrila\u021bie ventricular\u0103 \u00een 6%.<\/p>\n

Studiul ne-a demonstrat prevalen\u021ba deregl\u0103rilor de conductibilitate \u00een IMA posterior. Blocurile atrioventriculare au constituit 6%, blocurile de ram st\u00e2ng versus de ram drept a fasciculului Hiss \u2013 3% vs 0,8%. Bradicardia sinuzal\u0103 am depistat-o \u00een 3,7% cazuri. Complica\u021biile pacien\u021bilor cu IMA din I lot au fost: edem pulmonar \u2013 119 (55,9%), insuficien\u021b\u0103 respiratorie acut\u0103 \u2013 66 (31%), com\u0103 \u2013 34 (16%), insuficien\u021b\u0103 renal\u0103 acut\u0103 \u2013 22 (10,3%), tromboembolia arterei pulmonare \u2013 17 (8%), ruptur\u0103 de cord \u2013 10 (4,7%) \u0219i edem cerebral \u2013 4 (1,9%) cazuri.<\/p>\n

Mortalitatea general\u0103 la pacien\u021bii din studiu a fost foarte \u00eenalt\u0103 \u2013 122 (57,3%) cazuri, preval\u00e2nd \u00een lotul pacien\u021bilor cu deregl\u0103ri de ritm \u0219i de conductibilitate \u2013 82 (61,2%) vs 40 (58%).<\/p>\n

Concluzii<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. La pacien\u021bii cu infarct miocardic, complicat cu \u0219oc cardiogen, inciden\u021ba aritmiilor \u0219i a blocurilor a fost foarte \u00eenalt\u0103 \u2013 66%.<\/li>\n
  2. \u00cen IMA anterior extins au prevalat aritmiile supraventriculare \u0219i cele ventriculare, iar \u00een IMA posterior \u2013 bradiaritmiile \u0219i blocurile cardiace, cu rata de supravie\u021buire mai joas\u0103.<\/li>\n
  3. Cele mai frecvente complica\u021bii \u00een IMA au fost: edemul pulmonar \u00een 55,9%, insuficien\u021ba respiratorie acut\u0103 \u00een 31%, coma \u2013 \u00een 16% \u0219i insuficien\u021ba renal\u0103 acut\u0103 \u2013 \u00een 10,3% cazuri.<\/li>\n
  4. Mortalitatea la pacien\u021bii cu IMA complicate cu \u0219oc cardiogen a fost foarte \u00eenalt\u0103 57,3%, cu predominarea pacien\u021bilor cu disritmii \u2013 61,2%.<\/li>\n<\/ol>\n

    <\/em><\/strong>Bibliografie<\/em><\/strong><\/p>\n

      \n
    1. 1. Braunwald E. Heart disease. vol. II, 2012.<\/em><\/li>\n
    2. Bubenec \u0218. Insuficien\u021ba cardiac\u0103 acut\u0103 \u00een terapia inten siv\u0103. Ghid, 2008.<\/em><\/li>\n
    3. Gherasim L. Boli cardiovasculare metabolice. 2011.<\/em><\/li>\n
    4. Gingin\u0103 C. Mic tratat de cardiologie. 2010, p. 609-620.<\/em><\/li>\n
    5. Grosu A., \u0219.a. Infarctul miocardic acut. Protocol clinic na\u021bional reactualizat. Chi\u0219in\u0103u, 2011.<\/em><\/li>\n
    6. Hebbar A. \u0219.a. Managementul aritmiilor comune: aritmii ventriculare \u0219i aritmii \u00een grupuri speciale de popula\u021bie. In: Am. fam. medic., II, 2002, nr. 65 (12), p. 2491-2497.<\/em><\/li>\n
    7. Rus M. \u0219.a. Diagnosticul de infarct miocardic utiliz\u00e2nd troponina T, \u00een compara\u021bie cu criteriile clinice \u0219i electrocardiografice, \u00cen: AMT, vol. II, nr. 3.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

      <\/em><\/p>\n

      Lucia G\u00ceRBU1,2, Alexandra GREJDIERU1, Victor COJOCARU1,<\/p>\n

      Liviu GRIB1, Gheorghe CAZACU1, Cornelia GU\u021aU-BAHOV1,<\/p>\n

      1USMF Nicolae Testemi\u021banu,<\/p>\n

      2IMSP SCM Sf\u00e2nta Treime<\/p>\n

      <\/em>[\/vc_column_text][vc_empty_space]