Cauzele exacerb\u0103rilor BPOC: primare \u2013 infec\u0163iile traheobronhiale, expozi\u0163ia aeropoluan\u0163ilor; secundare \u2013 pneumonia, tromboembolia arterei pulmonare, pneumotoraxul, traumatismele cutiei toracice, indicarea gre\u015fit\u0103 a sedativelor, preparatelor narcotice, beta-adrenoblocan\u0163ilor, insuficien\u0163a cardiac\u0103, tulbur\u0103rile de ritm cardiac.<\/p>\n
Printre cauzele cele mai frecvente ale exacerb\u0103rilor BPOC tradi\u0163ional este men\u0163ionat\u0103 infec\u0163ia traheobron\u015fial\u0103. Este important de a men\u0163iona c\u0103 \u00een dezvoltarea afec\u0163iunii propriu zise infec\u0163ia nu are un rol important. Ini\u0163ial sub ac\u0163iunea aeropoluan\u0163ilor la persoanele predispuse se produc modific\u0103ri structurale consecutive \u015fi legate \u00eentre ele ale c\u0103ilor respiratorii \u015fi \u0163esutului pulmonar, se modific\u0103 propriet\u0103\u0163ile reologice ale secretului bronhial, clirensul mucociliar, ceea ce creeaz\u0103 condi\u0163ii prielnice pentru colonizarea ulterioar\u0103 cu agen\u0163i bacterieni a c\u0103ilor respiratorii. \u00cens\u0103 infec\u0163ia se dovede\u015fte a fi cauza principal\u0103 a exacerb\u0103rilor BPOC (\u00een 50% din cazuri). Totodat\u0103, \u00een cauza exacerb\u0103rii afec\u0163iunii nu poate fi determinat\u0103 la fiecare al treilea caz.<\/p>\n
Acutiz\u0103rile pot s\u0103 \u00eenceap\u0103 treptat, insidios \u0219i pot fi caracterizate prin \u00eenr\u0103ut\u0103\u0163irea fulger\u0103toare a st\u0103rii generale a pacientului cu dezvoltarea insuficien\u0163ei respiratorii acute \u015fi insuficien\u0163ei de ventricul drept. \u00cen cazurile tipice exacerb\u0103rile BPOC se caracterizeaz\u0103 prin m\u0103rirea \u00een intensitate a dispneei, tusei, elimin\u0103rilor de sput\u0103, care este de obicei v\u00e2scoas\u0103, ce se elimin\u0103 cu greu \u015fi \u00een multe cazuri este purulent\u0103.<\/p>\n
Gravitatea exacerb\u0103rilor, de obicei, corespunde cu gradul de manifestare al semnelor clinice ale afec\u0163iunii \u00een perioada evolu\u0163iei ei stabile. Spre exemplu, la pacien\u0163ii cu BPOC cu evolu\u0163ie u\u015foar\u0103 sau medie (gradul I-II) exacerb\u0103rile de obicei se caracterizeaz\u0103 prin m\u0103rirea tusei, dispneei \u015fi cre\u015fterea cantit\u0103\u0163ii de sput\u0103 expectorat\u0103, ceea ce ne permite de a trata ace\u015fti pacien\u0163i \u00een condi\u0163ii de ambulator. \u015ei din contra, la pacien\u0163ii cu evolu\u0163ie sever\u0103 a bolii (gradul III) exacerb\u0103rile frecvent sunt \u00eenso\u0163ite de apari\u0163ia insuficien\u0163ei respiratorii acute, care necesit\u0103 terapie intensiv\u0103 \u00een condi\u0163ii de sta\u0163ionar.<\/p>\n
Dup\u0103 cum se \u0219tie, \u00een determinarea gradului de gravitate al exacerb\u0103rilor unul din criteriile cele mai importante este gradul de mic\u015forare al volumului expirator maxim timp de 1 secund\u0103 (VEMS < 1 litru\/min), care caracterizeaz\u0103 severitatea tulbur\u0103rilor ventilatorii bronhoobstructive.<\/p>\n
Pentru a jugula exacerbarea ap\u0103rut\u0103 se folosesc bronhodilatatoarele b-agoni\u015fti, colinolitice, metilxantune), corticosteroizi, antibiotice, oxigenoterapia controlat\u0103, ventila\u0163ie pulmonar\u0103 noninvaziv\u0103 \u015fi a.<\/p>\n Un rol important \u00een tratamentul bronholitic al pacien\u0163ilor cu BPOC le revine remediilor cu ac\u0163iune bronhodilatatoare. \u00cen perioada evolu\u0163iei stabile a afec\u0163iunii se d\u0103 prioritate anticolinergicelor (ipratropium bromid, tiotropium bromid), b2<\/sub>-agoni\u015ftilor cu ac\u0163iune prolongat\u0103 (salmeterol, formoterol, indicaterol) sau combina\u0163iilor lor, \u00een func\u021bie de gradul de manifestare a efectului bronhodilatator. b2<\/sub>-agoni\u015ftii cu ac\u0163iune scurt\u0103 se folosesc doar la necesitate pentru a jugula epizoadele scurte de disconfort respirator.<\/p>\n \u00cen perioada exacerb\u0103rilor preparatele \u201cde prim\u0103 linie\u201d devin b2<\/sub>-agoni\u015ftii cu ac\u0163iune scurt\u0103 (salbutamol, fenoterol, terbutalin). Prioritatea lor fa\u0163\u0103 de anticolinergice const\u0103 \u00een atingerea unui efect mai rapid, pe c\u00e2nd pentru ipratropium bromid este caracteristic o bronhodilatare mai pronun\u0163at\u0103 \u015fi mai \u00eendelungat\u0103.<\/p>\n Pentru a determina eficacitatea comparativ\u0103 a b2<\/sub>-agoni\u015ftilor, anticolinergicelor \u015fi combina\u0163iilor lor au fost efectuate un \u015fir de cercet\u0103ri clinice \u00een urma c\u0103rora nu s-a depistat careva prevalen\u0163e \u00een ceea ce prive\u0219te ac\u0163iunea asupra permiabilit\u0103\u0163ii bronhiale. O ameliorare mai pronun\u0163at\u0103 \u015fi mai rapid\u0103 se ob\u0163inea \u00een cazul tratamentului inhalator combinat (b2<\/sub>-agonist + ipratropium bromid (IB)).<\/p>\n Administr\u00e2nd b2<\/sub>-agoni\u015ftii, noi mai pu\u0163in sper\u0103m s\u0103 ob\u0163inem o bronhodilatare cert\u0103, adic\u0103 relaxarea musculaturii plate a peretelui bronhial. Atractivitatea terapeutic\u0103 a simpatomimeticelor se poate l\u0103muri \u00een principal prin mecanisme sanogenetice alternative \u2013 cre\u015fterea clirensului mucociliar, stabiliz\u0103rii permeabilit\u0103\u0163ii microvasculare, ac\u0163iunii inotrope pozitive asupra musculaturii respiratorii istovite, \u00een primul r\u00e2nd asupra diafragmei.<\/p>\n b2<\/sub>-agoni\u015ftii \u015fi anticolinergicele sunt indica\u0163i de obicei inhalator, ceea ce permite de a minimaliza efectele secundare (adverse) sistemice (mai ales \u00een cazul tratamentului cu doze mari) \u015fi de a ac\u0163iona rapid pe c\u0103ile respiratorii. \u00cen cazul compar\u0103rii dispozitivelor \u015fi formelor de inhalare a bronhodilatatoarelor (inhalator cu aerosol dozat cu speiser sau f\u0103r\u0103 el; nebulaizer cu mund\u015ftuc sau cu masc\u0103; inhalator cu pudr\u0103 dozat) s-a demonstrat c\u0103 dup\u0103 eficacitate sunt identice. Tot odat\u0103 se men\u0163ioneaz\u0103 c\u0103 folosirea nebulaizerelor este preferen\u0163ial\u0103 la bolnavii gravi, care din cauza dispneei pronun\u0163ate nu pot afecta manevrele de inhalare normal\u0103, ceea ce face dificil\u0103 folosirea de c\u0103tre ei a inhalatoarelor cu aerosol dozate \u015fi a altor dispozitive. \u00cen cazul ob\u0163inerii stabiliz\u0103rii clinice pacien\u0163ii revin la dispozitivele obi\u015fnuite (inhalatoarele cu aerosol dozate sau cu pudr\u0103).<\/p>\n \u00cen calitate de preparat cu ac\u0163iune bronholitic\u0103 \u00een tratamentul pacien\u0163ilor cu bronhobstruc\u0163ie teofilina este folosit\u0103 pe parcursul a mai multor zeci de ani. \u00cens\u0103 odat\u0103 cu apari\u0163ia remediilor medicale mai eficiente \u015fi mai inofensive ea \u015fi-a pierdut pozi\u0163ia sa \u00een tratamentul afec\u0163iunilor bronhoobstructive. At\u00e2rnarea re\u0163inut\u0103 fa\u0163\u0103 de folosirea metilxantinelor \u00een situa\u0163iile clinice discutate a fost condi\u0163ionat\u0103 \u015fi de faptul c\u0103 nu sunt suficiente studii ce ar demonstra eficacitatea lor clinic\u0103 \u015fi func\u0163ional\u0103. \u00cen prezent sunt cunoscute doar 2 studii \u00een care s-a evaluat rolul specific al teofilinei \u00een tratamentul exacerb\u0103rilor BPOC. \u00cen cadrul unui studiu s-a demonstrat priorit\u0103\u0163ile nici subiective (dinamica dispneei), nici obiective (indicii spirometriei) administr\u0103rii aminofilinei intravenos \u00een compara\u0163ie cu placebo. \u00cen cadrul altui studiu, care prevedea analiza eficacit\u0103\u0163ii aminofilinei \u00een compara\u0163ie cu placebo la pacien\u0163ii din sec\u0163ia de internare cu \u201cbronhospasm acut\u201d (puseu asmatic sau exacerbarea BPOC), a fost demonstrat c\u0103 \u00een cazul administr\u0103rii preparatului bronholitic, practic de 3 ori se reduce necesitatea \u00een spitalizare ulterioar\u0103.<\/p>\n De\u0219i metilxantinele se caracterizeaz\u0103 prin multitudinea efectelor extrabronhiale pozitive \u2013 reducerea presiunii \u00een circuitul mic, u\u015furarea lucrului musculaturii respiratorii extenuate, m\u0103rirea clirensului mucociliar \u015f. a., ele trebuie folosite cu precau\u0163ie. Mai \u00eent\u00e2i trebuie luat\u0103 \u00een considerare probabilitatea \u00eenalt\u0103 a apari\u0163iei efectelor adverse serioase, legat de diapazonul terapeutic \u00eengust \u015fi devia\u0163iilor considerabile a concentra\u0163iei preparatului \u00een plasm\u0103 (\u00eendeosebi pronun\u0163at\u0103 \u00een cazul interac\u0163iunilor cunoscute ale medicamentelor, la pacien\u0163ii de v\u00e2rst\u0103 \u00eenaintat\u0103, \u00een insuficien\u0163a cardiac\u0103 \u015fi a.). \u00cen acela\u015fi timp, c\u00e2nd nu este posibil de a folosi formele inhalatorii ale medicamentelor \u015fi c\u00e2nd folosirea bronhodilatatoarelor mai eficiente \u015fi corticosteroizii sunt ineficien\u0163i sau insuficient de eficien\u0163i, atunci administrarea metilxantinelor este binevenit\u0103.<\/p>\n Glucocorticoizii<\/strong><\/p>\n \u00cen prezent necesitatea \u00een a administra glucocorticoizi \u00een exacerb\u0103rile BPOC nu mai este o problem\u0103 de discu\u0163ie. Dup\u0103 opinia exper\u0163ilor interna\u0163ionali, \u00een cazul exacerb\u0103rii BPOC, ce decurge cu volumul expectora\u0163iei for\u0163ate timp de 1 secund\u0103 (VEF1<\/sub>) mai pu\u0163in de 50% de la norm\u0103, glucocorticoiziise indic\u0103 paralel cu terapia bronholitic\u0103.<\/p>\n Actuale devin alte \u00eentreb\u0103ri ce \u0163in de tratamentul antiinflamator \u2013 termenii de ini\u0163iere \u015fi finalizare a tratamentului, dozele corticosteroizilor \u015fi c\u0103ile de administrare. \u00cen urma unui \u015fir de studii s-a demonstrat c\u0103 administrarea sistemic\u0103 a corticosteroizilor (peroral sau parenteral) conduce la \u00eembun\u0103t\u0103\u0163irea oxigen\u0103rii s\u00e2ngelui arterial (cre\u015fterea pa<\/sub>O2<\/sub>), optimizarea indicatorilor spirometrici (VEF1 <\/sub>\u015fi viteza expectora\u0163iei de v\u00e2rf (VEV), reducerea senza\u0163iei subiective de dispnee. O consecin\u0163\u0103 favorabil\u0103 \u00een urma tratamentului cu corticosteroizi este \u015fi reducerea num\u0103rului de zile spitalizate.<\/p>\n Este necesar de a indica corticoizii c\u00e2t este de posibil mai precoce, \u00eenc\u0103 din sec\u0163ia de internare \u00een acest plan sunt ilustrative rezultatele lui C.L. Emerman \u015fi col., care au demonstrat ameliorarea v\u0103dit\u0103 a permiabilit\u0103\u0163ii bronhiale chiar dup\u0103 administrarea o singur\u0103 dat\u0103 intravenos a 100 mg de metilprednisolon. Ameliorarea st\u0103rii pacien\u0163ilor care au suportat exacerbare a BPOC, se poate a\u015ftepta deja peste 4,5 \u2013 6 ore de la \u00eenceputul administr\u0103rii i\/venos a corticosteroizilor, iar peste 12 ore dup\u0103 administrarea i\/venos a 0,5 mg\/kg de metilprednisolon VEF1<\/sub> cre\u015fte cu 40%.<\/p>\n E. Niewoehner \u015fi col. au f\u0103cut un studiu privind eficacitatea tratamentului hormonal cu durat\u0103 diferit\u0103. Au fost observa\u0163i pacien\u0163i cu exacerbare a BPOC, care primeau tratament cu steroizi sistemic \u00een decurs de 2 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni (I grup) sau 8 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni (II grup) sau placebo (III grup). Tratamentul cu corticosteroizi a contribuit la cre\u015fteri mai rapide ale valorilor VEF1<\/sub>, mic\u015for\u0103rii dispneei, termenilor de spitalizare, reducerii num\u0103rului de cazuri de complica\u0163ii, cum ar fi decesul de orice cauz\u0103, necesitatea \u00een intuba\u0163ie, necesitatea \u00een terapie intensiv\u0103 repetat\u0103. Deosebiri principiale dup\u0103 rezultatele tratamentului \u00eentre grupurile I \u015fi II nu s-a \u00eenregistrat, \u00eens\u0103 \u00een cazul regimului de tratament de 8 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni s-a \u00eenregistrat un num\u0103r mare de cazuri de manifest\u0103ri nedorite (hiperglicemii, infec\u0163ii secundare \u015fi a.). a fos tras\u0103 concluzia: \u00een exacerb\u0103rile BPOC durata tratamentului cu corticosteroizi nu trebuie s\u0103 fie mai mare de 2 s\u0103pt\u0103m\u00e2ni.<\/p>\n Administrarea peroral\u0103 sau intravenoas\u0103 a corticosteroizilor \u00een exacerb\u0103rile BPOC la etapa de spitalizare se face paralel cu terapia bronholitic\u0103 (\u00een combina\u0163ie cu antibiotice \u015fi oxigenoterapie. O doz\u0103 fixat\u0103 ce ar putea fi recomandat\u0103 nu a fost determinat\u0103, \u00eens\u0103 lu\u00e2nd \u00een considerare riscul major de apari\u0163ie a efectelor nedorite \u00een cazul tratamentelor cu doze mari de corticosteroizi, un compromis acceptabil \u00eentre eficacitate \u015fi securitate se consider\u0103 administrarea a 30-40 mg de prednisolon pe parcursul a 10-14 zile. Continuarea tratamentului nu cre\u015fte eficacitatea, \u00eens\u0103 cre\u015fte riscul apari\u0163iei efectelor nedorite.<\/p>\n Antibioticele<\/strong><\/p>\n Alegerea antibioticului \u00een cazul exacerb\u0103rilor BPOC \u00een marea parte a cazurilor se face empiric. Indica\u0163iile pentru tratamentul antibacterian sunt majorarea dispneei, m\u0103rirea cantit\u0103\u0163ii de sput\u0103 \u015fi caracterul ei purulent. Totodat\u0103, lu\u00e2nd \u00een considerare caracterul heterogen al pacien\u0163ilor cu BPOC \u00een exacerbare, este necesar de a eviden\u0163ia separat grupurile de pacien\u0163i pentru care sunt dup\u0103 pronostic caracteristici anumi\u0163i agen\u0163i patogeni posibili \u015fi de asemenea r\u0103sp\u00e2ndirea \u015ftamilor antibioticorezisten\u0163i.<\/p>\n Astfel, \u00een I grup (exacerbare simpl\u0103 sau necomplicat\u0103 a BP)C) pot fi inclu\u015fi pacien\u0163ii \u00een v\u00e2rst\u0103 de p\u00e2n\u0103 la 65 ani cu exacerb\u0103ri rare ale afec\u0163iunii (mai pu\u0163in de 4 ori pe an), absen\u0163a afec\u0163iunilor concomitente serioase \u015fi tulbur\u0103ri ale permiabilit\u0103\u0163ii bronhiale ne\u00eensemnate (VEF1<\/sub> >50%). Pentru pacien\u0163ii din acest grup, agen\u0163ii patogeni specifici sunt Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae \u015fi Moraxella catarrhalis cu nivel natural de sensibilitate la antibiotice. Aici este posibil\u0103 \u015fi etiologia viral\u0103 a exacerb\u0103rii maladiei.<\/p>\n Al II grup este reprezentat de bolnavi ce au suportat a\u015fa numita exacerbare complicat\u0103 a BPOC: v\u00e2rsta 65 ani \u015fi mai mult \u015fi sau tulbur\u0103ri severe ale func\u0163iei ventilatorii pulmonare (ne\u00eensemnate (VEF1<\/sub> < 50%) \u015fi sau prezen\u0163a afec\u0163iunilor concomitente serioase (diabet zaharat, insuficien\u0163\u0103 cardiac\u0103, afec\u0163iuni hepatice \u015fi renale cronice \u00eenso\u0163ite de insuficien\u0163\u0103 func\u0163ional\u0103 de organ \u015fi a.) \u015fi\/sau nu mai pu\u0163in de 4 exacerb\u0103ri pe parcursul unui an. \u00cen aceste cazuri agen\u0163ii patogeni posibili sunt aceea\u015fi, \u00eens\u0103 cap\u0103t\u0103 importan\u0163\u0103 etiologic\u0103 Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), cre\u015fte probabilitatea prezen\u0163ei H. Influenzae, mai des se eviden\u0163ieaz\u0103 microorganisme rezistente (S. Pneumoniae penicilinrezistente, \u015ftamuri de H. Influenzae produc\u0103toare de b-lactamaze).<\/p>\n \u00cen acest grup de pacien\u0163i se \u00eenregistreaz\u0103 un num\u0103r mare de adres\u0103ri repetate pentru ajutor medical dup\u0103 tratamentul primit, ce se explic\u0103 prin men\u0163inerea sau recidivele de tuse productiv\u0103 \u015fi\/sau dispnee. Alegerea terapiei antibacteriene adecvate pentru pacien\u0163ii acestui grup este \u00eendeosebi actual\u0103, deoarece ineficacitatea tratamentului reprezint\u0103 factorul ce contribuie la reducerea progresiv\u0103 a permiabilit\u0103\u0163ii bronhiale \u015fi formarea cordului pulmonar cronic.<\/p>\n \u00cen acest context, pacien\u0163ilor din grupul I (exacerbare simpl\u0103 sau necomplicat\u0103 a BPOC) \u00een primele zile de boal\u0103, c\u00e2nd lipsesc sputa purulent\u0103 \u015fi semnele evidente de intoxica\u0163ie, din considerente c\u0103 este foarte probabil\u0103 natura viral\u0103 a exacerb\u0103rii antibioticele nu sunt necesare. \u00cens\u0103, de\u0219i tratamentul bronholitic este efectuat adecvat, simptomele de exacerbare se men\u0163in sau chiar se agraveaz\u0103. Aceasta poate indirect vorbi despre o superinfec\u0163ie bacterian\u0103 \u015fi cauza necesitatea \u00een tratament antibacterian. Cel mai evident efect terapeutic antibacterian se observ\u0103 la pacien\u0163ii ce au suportat exacerbare complicat\u0103 a BPOC (grupul II).<\/p>\n Trebuie men\u0163ionat c\u0103 recomand\u0103rile men\u0163ionate mai jos referitoare la alegerea antibioticului pentru tratamentul exacerb\u0103rilor BPOC se bazeaz\u0103 pe rezultatele unor studii controlate, efectuate \u00een \u0163\u0103ri cu un nivel \u00eenalt de rezisten\u0163\u0103 al agen\u0163ilor patogeni respiratori \u2013 S. Pneumoniae, H. Influenzae, M. Catarrhalis. \u00cen leg\u0103tur\u0103 cu aceasta, eficacitatea terapeutic\u0103 \u015fi bacteriologic\u0103 a aminopenicilinelor poate fi \u00een \u0163ara noastr\u0103 mai \u00eenalt\u0103, comparativ cu cea din studiile analizate.<\/p>\n![\"tab](\"https:\/\/treime.md\/wp-content\/uploads\/2016\/08\/tab-1.png\")
<\/a>
\nBronhodilatatoarele: <\/strong>b<\/strong>2<\/sub><\/strong>-agoni\u015ftii, anticolinergicele, metilxantinele<\/strong><\/p>\n