Bronșita acută reprezintă o afecțiune inflamatorie a bronșilor, predominant de geneză infecțioasă, care se manifestă prin tuse (seacă sau productivă) cu o durată de până la trei săptămâni. Are o răspândire înaltă în rândul populației, anual îmbolnăvindu-se în jur de 5% din populația adultă.

Mihail Lupan, medic internist categoria superioară, șef secție Boli interne nr.2

Tusea apărută acut este cea mai frecventă cauză de adresare a pacientului la medic. De obicei acestea sunt cazuri de rutină, însă de multe ori bronșita acută este cauza administrării neargumentate a antibioticelor sau reprezintă masca unor patologii cum ar fi boala de reflux gastroesofagian, astmul bronșic, bronhopneumopatia cronică obstructivă sau pneumonia.

Etiologie

Este important să memorizăm, că bronșita acută în 95% din cazuri este cauzată de infecția virală, aceasta determinând tactica de tratament a pacientului. Factorii etiologici mai des întâlniți sunt virusul gripei A și B, paragripei, virusul sinticial respirator, coronavirusul, adenovirusul, rinovirușii. În același timp în 5-10% din cazuri tusea apărută acut este cauzată de agenți microbieni, cum ar fi Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae și Bordetella pertussis (ce cauzează tusea convulsivă), care necesită tratament antibacterian. Depistarea acestor pacienți este o sarcină grea, dar importantă. Unele particularități care ne-ar permite să presupunem o bronșită acută bacteriană sunt prezentate în tabel:

Tabloul clinic

Tabloul clinic în marea parte a cazurilor este identic cu cel al infecției virale respiratorii acute, cu particularitățile caracteristice fiecărui virus în parte. Semnul clinic principal este tusea, inițial seacă, iar în continuare cu expectorații seroase sau chiar muco-purulente. Dacă tusea se menține mai mult de 5 zile (până la 3 săptămâni), aceasta vorbește despre o bronșită acută posibilă. Este necesar de menționat, că bronșita acută este un diagnostic de excludere. Nu sunt semne clinice specifice ce ar vorbi în favoarea bronșitei acute, de aceea diagnosticul se stabilește atunci când sunt excluse alte afecțiuni pulmonare sau cauze extra-pulmonare ale tusei. Boala are un debut acut, uneori cu febră ce durează 2-3 zile (dacă febra durează mai mult de 5 zile este necesar să excludem alte cauze și în primul rând pneumonia). Sunt caracteristice semne de afectare a căilor respiratorii superioare: rinoree, senzație de iritație în gât, glas răgușit (mai des în paragripă).

Diagnosticul pozitiv

La examenul obiectiv este principial să constatăm: este sau nu broonhobstrucție (raluri sibilante și ronflante) sau semne clinice de pneumonie, fiindcă de aceasta va depinde programul de investigare și tratamentul pacientului. Sindromul bronhoobstructiv este condiționat de hiperactivitatea căilor respiratorii ca răspuns la inflamație și poate fi întâlnit la 40% din adulți cu bronșită acută fără patologie pulmonară concomitentă. Bronhoobstrucția se confirmă prin efectuarea testelor ventilatorii pulmonare (VEMS – volumul expirator maxim în 1 secundă < 80%).

Metodele de investigare adăugătoare:

1. Hemoleucograma;

2. Analiza sputei (dacă pacientul are spută);

3. R-grafia organelor cutiei toracice după indicații: tuse ce durează mai mult de 3 săptămâni, febră mai mult de 5 zile, leucocitoză, VSH și P”C”R majorate, tahicardie > 100/min, tahipnoe > 24/min;

4. Efectuarea testelor ventilatorii pulmonare tuturor pacienților cu bronhoobstrucție și suspecție la astm bronșic sau bronhopneumopatie cronică obstructivă. În caz de scădere a VEMS < 80%; a raportului VEMS/CV (capacitatea vitală) < 0,7 se efectuează testul de reversibilitate a obstrucției bronșice cu bronhodilatatoare.

5. Electrocardiograma, ecocardiografia, examinarea radiologică a sinusurilor paranazale – după indicații.

Diagnosticul diferențial

Este cunoscut faptul că tusea poate fi manifestare clinică a mai multor afecțiuni atât pulmonare, cât și extra-pulmonare. De aceea de fiecare dată când medicul se întâlnește cu acest semn clinic este necesar să ia în considerare un șir întreg de patologii. Diagnosticul diferențial este necesar să fie efectuat mai frecvent cu pneumonia, BPCO, boala de reflux gastro-esofagian, sinuzită, traheită, astmul bronșic. Printre maladiile mai rar întâlnite dar de care trebuie să ținem cont sunt cancerul pulmonar, tuberculoza, sarcoidoza, pleurezia, tromboembolismul pulmonar fibroza pulmonară idiopatică, bolile țesutului conjunctiv, administrarea inhibitorilor enzimei de conversie.

Tratamentul

În marea parte a cazurilor semnele clinice ale bronșitei acute dispar de la sine, fără tratament.

Tratamentul etiologic. Luând în considerare, că în mare parte a cazurilor bronșita acută este asociată cu infecția virală, ar fi logic să fie folosite preparatele antivirale. Însă acest tratament este necesar să fie administrat numai în primele 48 ore de la îmbolnăvire. În cazul gripei sunt efective două preparate: olsetamivir (Tamiflu) și zanamivir, ele fiind folosite și în profilaxia gripei (și respectiv a bronșitei acute virale) în perioada epidemiei cu o eficacitate înaltă (70-80%).

Tratamentul antibacterian în realitate însă se folosește cu mult mai larg decât ar fi necesar: la 50-79% din pacienți cu bronșită acută, iar la pacienții fumători în peste 90% din cazuri, chiar dacă nu există dovezi în favoarea eficacității antibioticelor la fumători cu bronșită acută fără BPCO în comparație cu nefumătorii.

Este indicată antibiotico-terapia când se suspectează tusea convulsivă (eritromicină 0,25-0,5 g de 4 ori/zi 10-14 zile, in cazul bronșitei acute cauzate de chlamidii, mycoplasmă. Folosirea antibioticelor este argumentată pacienților cu tuse acută cu vârsta mai mare de 65 ani în prezența a 2 sau mai multe din următoarele date anamnestice: tratament în staționar în ultimele 12 luni, prezența diabetului zaharat, insuficiență cardiacă cronică, tratament cu corticosteroizi.

Tratamentul patogenetic și simptomatic. Preparatele antitusive (dextrometorfan, codeină) sunt indicate doar în prezența tusei seci chinuitoare, ce creează disconfort semnificativ pacientului. În rest se recomandă evitarea folosirii acestora, mai ales în cazul tusei productive, deoarece ele inhibă reflexul de tuse și îngreunează în acest fel drenajul bronșic. Dextrometorfan reduce tusea din contul inhibării centrului tusei și se indică câte 15 mg de 4 ori/zi, fiind întâlnit și în componența multor preparate combinate.

Bronhodilatatoarele pot fi efective în bronșita acută cu sindrom bronhoobstructiv. De regulă sunt folosite formele inhalatorii de β2-agoniști adrenergici (salbutamol, fenoterol).

Remediile mucoactive au acțiune asupra mucusului bronhial. Lezând epiteliul ciliar, virușii astfel înrăutățesc mecanismul de curățire al bronșilor – clirensul mucociliar, de aceea administrarea remediilor mucoreglatorii sunt indicate atât în bronșita cronică cât și în bronșita acută.

După mecanismul de acțiune ele pot fi divizate în 4 grupe principale:

1. mucolitice – ce reduc viscozitatea mucusului;

2. mucokinetice – ameliorează transportul mucociliar;

3. expectorante – măresc rehidratarea mucusului;

4. mucoreglatori – reglează producerea de mucus.

Cele mai efective preparate cu acțiune eferentă periferică sunt considerate mucoliticele, care reduc considerabil viscozitatea secretului bronhial din contul modificării structurii mucusului.

Unul din preparatele folosite pe larg este acetilcisteina. Acțiunea preparatului este legată de prezența în moleculă a grupei sulfhidrile libere, care rupe legăturile disulfide ale glicoproteinelor din mucus, ce conduce la scăderea viscozității sputei. Pe lângă efectul mucolitic de bază, acetilcisteina mai posedă și alte acțiuni:

– stimulează activitatea celulelor producătoare de mucus, secretul cărora este capabil să producă liza fibrinei și a cheagurilor de sânge;

– majorează sinteza glutationului, care participă în procesele de detoxificare;

– reduce cantitatea radicalilor liberi și altor metaboliți, responsabili de dezvoltarea inflamației acute și cronice.

Acetilcisteina este indicată în diverse patologii bronhopulmonare în care pacienții acuză spută vâscoasă, ce se elimină cu dificultate, ce are caracter seros sau muco-purulent, inclusiv și în bronșita acută. La maturi se administrează câte 200 mg de 3 ori/zi sau câte 600 mg 1 dată/zi în stările acute în decurs de 5-10 zile, sau câte 200 mg de 2 ori/zi îndelungat până la 6 luni în patologiile cronice. La pacienții cu sindrom bronhoobstructiv acetilcisteina se poate combina cu β2-agoniști și teofilină. Nu se recomandă combinația cu antitusive. Dacă tratamentul include terapie antibacteriană cu peniciline, cefalosporine, tetraciclină, eritromicină, este necesar ca între administrările lor să se respecte un interval de 2 ore, deoarece acetilcisteina poate reduce absorbția antibioticelor perorale . Diverse studii au demonstrat, că acetilcisteina este capabilă să inhibe creșterea unor agenți patogeni, cum ar fi: Staphylococus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Enterobacter și altele.

Tratamentul nemedicamentos. Este important să informăm pacienții despre necesitatea folosirii unei cantități suficiente de lichide, menținerea umidității aerului în încăperi mai mare de 60%, abandonarea fumatului.

În concluzie este necesar de menționat, că bronșita acută reprezintă o afecțiune ce necesită diagnostic pozitiv bine argumentat și tratament diferențiat bine chibzuit și că spre deosebire de remediile antivirale, antibacteriene și bronhodilatatoare, care sunt indicate strict la necesitate, mucoreglatoarele sunt indicate practic în toate cazurile.