Печень — самая крупная железа в организме человека, именно с ней, по мнению древних греков, ассоциировалась жизнь и любовь. Они считали, что душа обитает именно в печени. И возможно, в чем-то они были правы, так как современные исследования подтверждают, что от того, как работает печень, зависит, в том числе, и состояние нервной системы. Французы же и сегодня называют печень «железой настроения». А китайская медицина вообще связывает процесс старения организма с работой печени.
Итак, здоровая печень – залог не только полноценной жизни, но и хорошего расположения духа. Но оказывается, что по статистике ВОЗ, более 30% взрослого населения Земли страдает теми или иными заболеваниями печени, среди которых одно из первых мест занимают гепатиты и, в свою очередь, первое место среди них занимают вирусные.
Рассказывает руководитель клиники хирургии им. К. Цыбырнэ, доктор хабилитат медицины, профессор Ангелич Георгий Александрович.
Георгий Александрович, что же такое гепатит с точки зрения врачей?
Согласно определению гепатит – это общее название острых или хронических диффузных, то есть распространяющихся на весь орган, воспалений печени, возникших по той или иной причине.
И каковы же эти причины?
Их может быть довольно много, но основными являются вирусные инфекции, прежде всего, вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е, F, G. Я перечислил гепатотропные вирусы поражающие печень , которые уже открыты и изучены. Скорее всего, их больше, причем каждый из вирусов имеет еще и свои генотипы. Помимо них есть еще и другие, негепатотропные вирусы (герпес, цитомегаловирус и др.), которые также поражают печень. Но не думаю, что стоит настолько углубляться. У нас встречаются наиболее часто вирусы А, В, С, Д о них и будем говорить.
Кроме вирусов, гепатит могут вызвать и интоксикации различного рода. Это может произойти, например, на фоне длительного и частого употребления алкоголя, систематического приема некоторых медикаментов или из-за работы на вредном производстве, как то мебельное или табачное производство, ядохимикаты и др. Достаточно вдыхать пары или быть в непосредственном контакте с вредными веществами.
Кстати, ядохимикаты, которыми в свое время щедро обрабатывали землю, сыграли роковую роль для нашей республики в том плане, что Молдова стала очагом концентрации гепатитов на карте Европы. В некоторых развитых странах гражданам, собирающимся в путешествия по миру, с целью предостережения выдается карта эпидемиологической опасности, на которой указывают заболевания, подстерегающие в их определенном регионе. Эта карта черно-белая, так вот Молдова на ней – сплошное черное пятно. То есть опасность заражения гепатитом у нас очень большая. Мы находимся на первом месте в Европе, а некоторые считают, что и в мире. Не думаю, что последнее утверждение верное, так как есть отсталые страны Африки, где особой статистики никто не ведет, но, не считая их, мы по гепатиту твердо занимаем первое место.
А для нашего региона, какие из вышеназванных Вами причин лидируют, из-за чего гепатит возникает в большинстве случаев?
Чаще всего, больше, чем в половине случаев, у нас люди заболевают гепатитами вирусными. Но довольно большой процент из этих гепатитов имеет смешанную природу – присоединяются внешние, повреждающие печень факторы (различные интоксикации, алкоголь и т.д.).
Каким образом происходит заражение?
Здесь необходимо сделать некоторое разграничение. Если говорить о гепатите А, то заражение происходит фекально-оральным путем. Из внешней среды вирус попадает на руки с недостаточно хорошо вымытых фруктов, овощей и т.д., переносится в желудочно-кишечный тракт и человек заболевает. Естественно, все это происходит на микроскопическом уровне.
Считается, что этот вид гепатита характерен для отсталых и развивающихся стран, где уровень жизни невысок и элементарно не соблюдаются санитарно-гигиенические нормы, поэтому гепатит А еще называют «болезнью грязных рук».
Вообще у нас этот вид гепатита не так уж сильно распространен, и скорее считается болезнью детского и юношеского возраста. Есть некоторые врачи, которые относят его к детским инфекциям. Может это и правильно, потому что он имеет совершенно другую специфику, чем остальные гепатиты.
Поясните, пожалуйста, в чем разница?
Это тоже воспаление печени, но в подавляющем большинстве случаев больной выздоравливает, а в результате воздействия иммунной системы организма на этот вирус приобретается иммунитет на всю оставшуюся жизнь. Получается своеобразная прививка. Поэтому, некоторые врачи, как я говорил выше, и относят его к детским инфекциям. Ведь когда ребенок переболеет, корью, ветрянкой, и т.д., он приобретает иммунитет на всю жизнь.
Так что гепатит А стоит отдельно в ряду гепатитов, и считается не таким грозным, как другие. Хотя бывает, к счастью, крайне редко, что и этот самый, казалось бы, «безобидный» из гепатитов проявляется в тяжелой форме и заканчивается летально. При этом печень не повреждается фундаментально и окончательно, просто происходит отек ее клеток, нарушается кровообращение и больной впадает в кому, или у него развиваются массивные некрозы и клетки разрушаются. Но, повторюсь, это экстраординарные случаи.
Есть рекомендация вакцинировать детей от гепатита А, но она не строго обязательная. Мое личное мнение – острой необходимости в этом нет, особенно если ребенок ослабленный, так как показания к вакцинации, на мой взгляд, относительны.
Вы рассказали как передается гепатит А, а про остальные виды вирусов В, С и Д что можно сказать?
Основной путь передачи, самый главный и только он может быть – это прямое попадание инфицированной крови, ее микроскопических частиц, от больного человека, в кровь здорового человека.
Источниками вируса являются больные с гепатитом и вирусоносители. Передаваться вирус может естественным или искусственным путем. Из естественных, наиболее распространена передача во время полового контакта. Если один из партнеров болен, то весьма вероятно, что и второй при незащищенном половом акте «зацепит» вирус. Также возможно заражение от больной гепатитом матери к ребенку через плаценту во время беременности или во время родов. Но надо сказать, что во всех перечисленных случаях заражение не происходит на все 100% . У меня есть семейная пара, в которой один партнер болен, а второй нет. При этом у них были неоднократные незащищенные контакты, так они долгое время не знали об имеющейся болезни.
Искусственная передача вируса происходит при переливании зараженной крови или ее компонентов, при использовании нестерилизованных или недостаточно хорошо стерилизованных хирургических или стоматологических инструментов, шприцов и т.д. Достаточно, чтобы на инструментах остались микроскопические невидимые газу, частицы высохшей крови, достаточно всего 0,0001 мл.
Что значит «недостаточно хорошо стерилизованных»? Ведь стерилизация инструмента — это неписаное правило!
Конечно, просто инструменты бывают достаточно специфические, например, пульпоэкстрактор, которым стоматологи вынимают нерв. В спиралях инструмента могут сохраниться мелкие частицы сухой крови, и одно дело, если его обрабатывают в сухожаровом шкафу, где температура 270 -320 градусов и где все погибает, и совсем другое, если он просто погружается в спирт, который вирусы не убивает.
Надо сказать, что несколько десятилетий назад, когда не было одноразовых инструментов, медицина играла определенную роль в распространении гепатита, в настоящее же время эта роль минимальна и практически сведена к нулю.
Сегодня гепатит передается в большинстве случаев другими бытовыми, можно даже сказать банальными способами: через те же не стерилизованные маникюрные принадлежности, при подбривании опасной бритвой шеи и висков в парикмахерской, при пользовании одной и той же зубной щеткой, шприцом (наркоманы) и др.
Интересно, кто из нормальных людей может пользоваться одной зубной щеткой на пару с кем-то другим?
Вполне допустима ситуация, когда ребенок случайно, по ошибке, взял щетку родителя, больного хроническим гепатитом. А при чистке зубов всегда имеются микроповреждения десен, так что эта ситуация по своей опасности очень даже сравнима с незащищенным половым контактом, например.
Кстати, если в семье есть больной с гепатитом, все его гигиенические принадлежности должны лежать в отдельном месте.
Расскажите, пожалуйста, о признаках заболевания, его симптомах, которые обычно наблюдаются? Есть ли разница в них, например, при гепатите В или С?
Прежде чем говорить о симптомах, надо сказать, что гепатит может быть острым и хроническим. Острые гепатиты имеют начало, пик и окончание: или человек выздоравливает полностью и в его организме образовываются антитела к тому вирусу гепатита, которым он переболел, или болезнь переходит в хроническую форму.
Хронический гепатит, то есть воспаление, может длиться очень много лет, и постепенно, повредив радикально морфологическую структуру печени, перейти в цирроз (это уже не воспаление, а изменение структуры печени). Причем гепатит будет продолжаться и дальше, уже на фоне этой цирротической печени.
Острые гепатиты имеют более выраженные симптомы, чем хронические, особенно на пике заболевания. У каждого гепатита есть определенные особенности их дебюта, но есть и симптомы общего порядка. Нередко начальные признаки маскируются под начало другого заболевания, например, простуду. При этом на протяжении одной-двух недель наблюдаются некоторые катаральные явления (насморк, кашель), субфебрильная температура.
Также начальные симптомы гепатита могут проявляться, как расстройства желудочно-кишечного тракта. Опять же на протяжении пары недель человек может ощущать некоторый дискомфорт в желудке и кишечнике, тошноту, расстройство стула.
Еще один вариант начала гепатита, когда он маскируется под заболевания суставов, некое подобие ревматоидной атаки. При этом ощущаются боли в мышцах, суставах, субфебрильная температура.
После этого начального этапа больной может пожелтеть (в народе гепатит нередко называют желтухой). Этот признак — показание желчестаза, застоя желчи, попадания ее в кровь, если выражаться более упрощенно. И это с в каком-то смысле не так плохо, так как желтуха — один из явных признаков гепатита и сигнализирует о заболевании. Но такое случается не всегда, бывает, что желтизна незаметна или скоротечна, человек списывает начальные симптомы на переутомление, стрессы и т.д., и не подозревает о том, что у него развивается гепатит.
Так что если у вас или ваших близких наблюдаются какие-то описанные выше признаки, обязательно обратите внимание еще на некоторые симптомы свойственные гепатиту, а именно:
- на белки глаз (они желтеют);
- на цвет мочи (утром моча физиологически темнее, чем днем, но если в течение дня она тоже темная, цвета пива примерно, есть повод обратиться к врачу);
- на цвет стула (иногда он светлеет или обесцвечивается). Можно сказать, что не это совсем типичный симптом, но встречается нередко. Кстати светлый стул, типа глины бывает и при механической желтухе – когда блокируется выход желчи из желчных путей. Такое может быть у больных с камнями в желчном пузыре, когда протоки закупориваются, с опухолевыми заболеваниями желчных путей, поджелудочной железы и т.д.
В принципе, эти симптомы характерны для начала всех видов гепатитов, а какой именно вирус вызвал заболевание, может выявить только специальный анализ.
Вы упомянули, что зачастую, люди и не догадываются о том, что у них гепатит. Как же можно это узнать точно и каковы затраты?
Во-первых, определяется функциональное состояние печени, печеночные пробы – билирубин и трансаминазы ALT и AST. Это достаточно просто и недорого. Для этого необходимо сдать анализ крови из вены.
Во-вторых, если обнаружены изменения, свидетельствующие о воспалительном процессе, используют специальные маркеры вирусных гепатитов, которые показывают, есть ли в организме антитела к тому или иному вирусу. Логика проста: если в крови есть вирус, то в результате борьбы иммунной системы с ним вырабатываются и антитела к нему — антитела к гепатиту В, антитела к гепатиту С и т.д..
Если человек самостоятельно изъявил желание провериться, сделать это можно практически в любой частной или государственной лаборатории. Это обследование тоже довольно приемлемо – определение одного маркера стоит порядка 50-60 леев.
Далее, если есть антитела, выясняют, человек болен или он уже выздоровел и имеющиеся антитела – это защита (другой вопрос – насколько она эффективна).
Следующий этап, если в нем возникнет необходимость, — это определение самого типа вируса, он более дорогостоящий, примерно нескольких сотен леев. Определение вируса бывает качественное (какой именно вирус есть), и количественное (сколько единиц в одном миллилитре крови — может быть и 100 тысяч, и 100 миллионов, и 5 миллиардов).
Такое обследование можно пройти и по полису медицинского страхования по направлению семейного врача, который может отправить больного и на консультацию к специалисту – гепатологу.
Как долго развивается заболевание и как долго длится?
Период инкубации вирусов гепатита довольно длительный, в зависимости от вида он может доходить и до 180 дней. Может быть, и в этом есть частичная причина того, что больных все больше. Люди, заразившись, довольно долго «носят вирус» (и невольно заражают других), и когда попадают в инфекционную больницу, даже и не помнят когда и при каких обстоятельствах произошло заражение, а это, надо сказать, один из главных вопросов. И действительно, многие ли могут вспомнить, что было полгода назад, сколько раз за это время мужчина ходил в парикмахерскую на стрижку или женщина на маникюр, и какой из этих походов оказался роковым?
Что касается продолжительности острого гепатита, то это может быть и несколько недель, и несколько месяцев. Если больной полностью не излечивается, то, как вы понимаете, заболевание переходит в хроническую форму.
С каким видом гепатита врачам приходится сталкиваться чаще, с острым или с хроническим? Каких пациентов больше?
С одной стороны, если брать общее количество заболевших за определенный период времени, то острых случаев больше. С другой стороны, хронический гепатит – это неблагоприятный исход острого гепатита и количество таких больных накапливается из года в год.
Что чаще случается, острый гепатит все-таки излечивается или переходит в хронический?
При том условии, что иммунная система достаточно сильная, заболевание выявили вовремя и пролечили должным образом, гепатит полностью излечивается. К счастью, так бывает в большинстве случаев.
А о течении хронического и острого гепатитов, что бы Вы могли сказать?
В общем, можно сказать, что при остром гепатите все признаки заболевания, о которых говорилось выше, более выражены. Кстати, при остром гепатите могут наблюдаться и болезненные симптомы, потому что происходит острое воспаление, набухают гепатоциты и печень увеличивается. Сама печень не болит, в ней нет болевых рецепторов, просто увеличиваясь она растягивает оболочку в которой находится и болит именно эта оболочка.
А при хроническом гепатите ничего особенно не болит, в этом и коварство заболевания. Просто ощущается вялость, потеря трудоспособности, вздутие, дискомфорт и др. Но, надо сказать, что каждое обострение хронического гепатита напоминает фазу острого. Бывает, что пациент попадает в больницу с симптомами острого гепатита и выясняется, что он не острый, а хронический в фазе обострения протекающий уже не один год.
Можно добавить, что и сама хроническая форма может протекать по-разному. Есть активные гепатиты, с непрерывными обострениями, а есть гепатиты персистирующие, казалось бы, более тяжеловесное слово, но течение таких гепатитов более медленное и благоприятное, с редкими обострениями, болезнь как бы тлеет.
Наверное, можно сказать, что абсолютно все гепатиты протекают по-разному, потому что при заражении возникают очень сложные взаимоотношения между вирусом собственно и организмом человека, точнее состоянием его иммунной системы. Все эти вещи весьма непростые. Не зря существует отдельная наука в разделе инфекционных болезней – наука о гепатитах и о вирусных гепатитах в частности. Она представляет собой предмет изучения сотен гепатологических центров по всему миру. Все эти вопросы непрерывно изучаются, потому что гепатит далеко не побежден.
Вот мы говорим в этой статье в основном о гепатотропных вирусах (А, В, С, Д и т.д.), а ведь, как упоминалось выше, есть еще и другие, не относящиеся непосредственно к печени, но влияющие на ее состояние. Тот же вирус герпеса (некоторые из его генотипов незаметно повреждают печень), цитомегаловирус и т.д. Таких вирусов несколько десятков, причем некоторые из них врачи не могут и сегодня определить. Это представляет предмет изучения многих крупных центров, которые в глубоко научном плане изучают, как защитить людей.
Бывают случаи, когда видно, что гепатит есть, причем явный, диагноз выставлен на основании клинических признаков – увеличение печени, болезненность при пальпации, изменение в анализах и др., а причина не определяется, нет ни вируса А, ни В, ни С, и т.д.
А симптомы при негепатотропных вирусах такие же?
В принципе да, но еще более скрытые. Острая фаза проходит практически незаметно, и заболевание обнаруживается, когда есть многолетнее хроническое поражение печени.
Можно ли сказать, что какой-то вирус наиболее опасен? Приходилось слышать например, что у «кого-то нашли гепатит Д, что очень плохо, а вот если бы был В это было бы не так плохо».
Интерпретация не совсем правильная. У меня есть больные с циррозом, гепатитом В, Д ( еще его называют Дельта) и С, состояние которых лучше, чем те, у которых только гепатит В.
Все зависит от двух факторов:
1- насколько агрессивен вирус;
2- насколько слаб организм.
Понятно, что чем слабее вирус и сильнее организм, тем благоприятнее исход, и наоборот.
Кстати, надо заметить, что гепатит Д не может возникнуть сам по себе, он не бывает без гепатита В и развивается именно на его фоне. Его называют суперинфекция к гепатиту В.
О вирусе, говорят, что он более опасный не потому, что он вызывает худшее течение заболевания у конкретного больного, а совсем по другим причинам. Если говорить в общем, то до 50% гепатита С может перейти в хроническую форму, даже при соблюдении всех благоприятных условий: правильное лечение, соблюдение диеты и т.д. Если же лечение не соблюдалось, понятно, что процент будет больше. Хроническая форма гепатита С примерно в 20-25 % переходит постепенно в цирроз (в среднем это происходит за 10 лет).
При гепатите В эти цифры вроде меньше, в хроническую форму переходит 20-30%, но зато больше процент вероятности развития рака. А у больного с циррозом, при длительном течении заболевании, рак печени развивается примерно в 10% случаев. Как тогда можно сказать какой из вирусов «легче»?
Минусом гепатита С можно считать, во-первых, то что довольно часто у него бывают безжелтушные формы, когда отток желчи практически не нарушается и больной проскакивает острую форму незаметно для себя и окружающих (грешат на простуду и нарушения ЖКТ и т.д.). Через время его состояние немного стабилизируется и в результате получается, что заболевание вовремя не выявили и не пролечили, оно продолжалось, и к врачу человек обратился уже тогда, когда у него развился цирроз. Можно сказать, что по тяжести течения гепатит С не особенно отличается от В, а вот по коварству лидирует.
Второй минус гепатита С в том, что пока что нет вакцины против него.
Против гепатита В, к счастью, вакцина есть, что является большим достижением современной медицины. Сегодня вакцинации подлежат все новорожденные дети (если они здоровы и нет противопоказаний), подростки и люди тех профессий, которые имеют опасные контакты (медперсонал, сотрудники детских и школьных учреждений, предприятий общественного питания и др.).
Введение вакцинации против гепатита В снизило заболеваемость этим видом гепатита в мире примерно 5 раз. Но, к сожалению, за это время «поднял голову» гепатит С, против которого вакцины, повторюсь, нет.
Стоит прививаться от гепатита В или нет?
Конечно, в идеале это надо сделать всем жителям Молдовы, которая является эпидемиологической зоной по гепатиту. Это же защита, всегда предупредить легче, чем лечить! Пока что абсолютно всем, к сожалению, это обеспечить не представляется возможным, но тем, кто хочет можно привиться в платном порядке.
Какое лечение предлагают врачи?
Лечение зависит, в первую очередь, от функционального состояния печени, от того, как в данный момент она себя «чувствует», как она работает. Если, например, острое воспаление прошло и в данный момент наблюдается состояние ремиссии, то есть вирус неактивен и блокирован кленками РЭС (ретикулоэндотелиальной системы), то есть, в принципе, состояние печени хорошее, дается поддерживающая гепатопротекторная терапия, в сочетании с диетой и покоем. А иногда, кстати, медикаменты и не назначаются, в последнее время больше склоняются к этому. Главным в лечении считают соблюдение режима, диеты, ограничение физической нагрузки, исключение переутомления, бессонницы и т.д., так как это понижает иммунитет и вирус «вырывается» на свободу.
Если фаза заболевания острая, то лечение направлено на снятие интоксикации и защиту печени — назначается постельный режим, более строгая диета, может даже и в условиях стационара, если форма особенно тяжелая. При более легкой форме и не очень больших изменениях со стороны печени (нет интоксикации, желтуха не очень выражена), можно лечиться и дома под наблюдением семейного врача.
На современном этапе развития медицины появились противовирусные препараты. Насколько они эффективны?
Все они основаны на противовирусном белке иммунитета – интерфероне альфа, ответственном за уничтожение вирусов. Он, можно сказать, их «крестный отец» и в настоящее время используются его разные дериваты (производные). К сожалению, эффективность этих препаратов не 100%. К тому же они очень дороги – счет идет на тысячи евро. Было бы хорошо, конечно, всем заболевшим гепатитом в тяжелой форме их назначать, но пока что система здравоохранения не в силах это сделать.
Но однозначно, чем раньше начато лечение, тем оно будет эффективнее.
Их надо принимать пожизненно?
Точно не надо, так как они обладают довольно многими побочными действиями и сами по себе токсичны – нечто вроде химиотерапии (иногда тяжело переносятся, вызывают тошноту, рвоту, повышение температуры). Есть специально разработанные схемы лечения, которых и следует придерживаться. Все необходимые назначения дают врачи инфекционисты или гепатологи.
При остром гепатите эффективность противовирусного лечения выше и составляет примерно 70-80%, при хронической форме – ниже, максимум 50%, потому что вирус уже внедрился в организм гораздо глубже. Так что противовирусные препараты тоже не панацея, пока что нет универсального лекарства. Если бы разработали препарат оказывающий действие целенаправленно на конкретный вирус, было бы проще с ним бороться.
В заключение хотелось бы получить Ваши рекомендации.
Любой цивилизованный человек должен заботиться о своем здоровье, проверять себя на наличие гепатита желательно ежегодно – это в идеале, особенно в нашем опасном в этом плане регионе. Это не такие уж дорогие анализы, среднестатистический человек вполне может их себе позволить.
Недавно, кстати, появилась неплохая традиция: молодые люди, перед тем как собираются вступить в брак проходят некоторые обследования. Было бы хорошо, чтобы в их число входила и проверка на гепатит.
Помните, что любое недомогание (субфебрильная температура, простудные, ревматоидоподобные симптомы, дискомфорт со стороны ЖКТ) могут оказаться и проявлениями гепатита, поэтому вовремя обращайтесь к врачу, который оценит состояние объективно.
Ну а тем, у кого хронический гепатит уже диагностирован, очень важно своевременно выявлять его возможные осложнения, так как они очень опасны. Бывает, что с хроническим гепатитом человек живет 20-30, а то и 40 лет, а от осложнений погибает в одночасье.
Портальная гипертензия, одно из самых грозных осложнений длительно протекающего хронического гепатита и перехода в цирроз печени, развивается незаметно, исподволь, иногда при полном видимом благополучии. Поэтому таким больным очень важно, своевременно не только сдавать анализы, но и делать УЗИ и гастроскопию. УЗИ покажет состояние сосудов, увеличение селезенки, изменение размеров печени, ее текстуру и др., а гастроскопия поможет определить расширены ли вены пищевода, что грозит опасным для жизни кровотечением. Не выявленные вовремя осложнения, особенно кровотечения – причина многих неприятностей, а иногда даже трагедий.
Так что, уважаемые господа, берегите свою печень!
