Острый бронхит – это воспалительное заболевание бронхов, чаще всего инфекционного происхождения, которое проявляется кашлем (сухим или продуктивным) продолжающимся до трех недель. Это довольно распространенное заболевание – каждый год через него проходят около 5% взрослого населения. Наиболее частой причиной обращения к врачу является появление у пациента острого кашля. Однако зачастую причиной острого бронхита может быть неоправданное употребление антибиотиков или под его маской могут скрываться такие патологии как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких или пневмония.

Михаил Лупан врач-терапевт высшей категории, заведующий отделением Внутренних болезней №2

Этиология
Важно помнить, что в 90-95% случаев острый бронхит вызывает вирусная инфекция, что и определяет тактику лечения пациента. При этом чаще всего заболевание вызывают вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирус, аденовирус, риновирус.
В то же время в 5-10% случаев острый кашель может быть вызван и микробными агентами, такими как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Bordetella pertussis (вызывающая коклюш), что требует антибактериальной терапии. Выявление подобных пациентов является важной и сложной задачей. Некоторые особенности, которые позволили бы предположить острый бактериальный бронхит, приведены в таблице:

Клиническая картина

Клиническая картина в большинстве случаев идентична картине острой респираторной вирусной инфекции с некоторыми особенностями присущими конкретному вирусу. Основной клинический признак – кашель, вначале сухой, позже – с мокротой, слизисто-гнойной или серозной. Если кашель сохраняется более чем 5 дней (до трех недель), это говорит о возможном остром бронхите. Следует отметить, что острый бронхит является диагнозом исключения. Может не быть никаких конкретных клинических признаков, которые говорили бы в пользу острого бронхита, поэтому диагноз устанавливается, когда исключены другие легочные или внелегочные причины кашля.
Характерны признаки повреждения верхних дыхательных путей: насморк, чувство раздражения в горле, хриплый голос (как при парагриппе).

Диагностика

Цель осмотра: принципиально выявить является ли это бронхообструкцией (свистящие хрипы) или отмечаются клинические признаки пневмонии, так как от этого в дальнейшем будет зависеть программа обследования и лечения пациента. Бронхообструктивный синдром обусловлен гиперчувствительностью дыхательных путей в ответ на воспаление и может встречаться у 40% взрослых с острыми бронхитами без сопутствующих легочных патологий. Бронхообструкция может быть подтверждена путем тестирования функции легких (ОФВ — объем форсированного выдоха за 1 секунду <80%).

Дополнительные методы обследования:
1. Полный анализ крови.
2. Анализ мокроты (если у пациента она есть).
3. R-графия грудной клетки при следующих симптомах:
• кашель, продолжающийся более трех недель,
• температура — более 5 дней,
• лейкоцитоз,
• показания СОЭ и ПЦР увеличены,
• тахикардия больше 100 ударов в минуту,
• тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание) > 24 в минуту.
4. Выполнение теста функционирования легких у всех пациентов с бронхиальной астмой или подозрением на хроническое обструктивное заболевание легких. В случае снижения ОФВ <80%; отношения ОФВ / ФЖЕЛ (жизненная емкость легких) <0,7, испытание проводят на обратимость бронхиальной обструкции с бронхорасширителем.
5. Электрокардиограмма, эхокардиография, рентгенологическое исследование придаточных пазух носа – проводятся по показаниям.

Дифференциальная диагностика. Известно, что кашель может быть проявлением как легочных, так и внелегочных заболеваний. Поэтому всякий раз, когда врач встречается с этим клиническим признаком, необходимо рассматривать целый ряд патологий. Дифференциальный диагноз чаще всего следует проводить при пневмонии, ХОБЛ, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, синусите, трахеите, бронхиальной астме. Некоторые заболевания встречаются реже, но и их следует принимать во внимание: рак легких, туберкулез, саркоидоз, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии, идиопатический легочный фиброз, заболевания соединительной ткани, прием ингибиторов АПФ.

Лечение

В большинстве случаев клинические признаки острого бронхита проходят сами по себе, без лечения.

Этиологическое лечение. Учитывая, что большинство случаев острого бронхита связанно с вирусной инфекцией, было бы логично использовать противовирусные препараты. Но такое лечение имеет смысл проводить только в течение первых 48 часов после начала болезни. В случае гриппа эффективны два препарата: Осельтамивир (Тамифлю) и Занамивир, которые используются и для профилактики гриппа (и острого вирусного бронхита, соответственно) в период эпидемии с высоким коэффициентом полезного действия (70-80%).
Антибактериальное лечение сегодня используется гораздо шире, чем это необходимо: у 50-79% пациентов с острым бронхитом и более чем у 90% курильщиков, нет никаких доказательств эффективности применения антибиотиков в сравнении с некурящими с острым бронхитом и ХОБЛ.
Антибактериальная терапия показана при конвульсивном кашле (0,25-0,5 г эритромицин 4 раза в сутки на протяжении 10-14 дней), в случаях, когда острый бронхит, вызван хламидиями или микоплазмой.
Применение антибиотиков оправдано у пациентов с острым кашлем в возрасте старше 65 при наличии в анамнезе двух или более из следующих показателей: лечение в течение последних 12 месяцев пациента в стационаре, наличие у пациента сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, лечение кортикостероидами.

Патогенетическое и симптоматическое лечение. Назначение противокашлевых препаратов (декстрометорфан, кодеин) при наличии у пациента мучительного сухого кашля, доставляющего ему значительный дискомфорт. В других случаях рекомендуется избегать их использования, особенно при продуктивном кашле, поскольку они подавляют кашлевой рефлекс и препятствуют очищению бронхов. Декстрометорфан, в дозе 15 мг, принимаемой 4 раза в сутки, является компонентом многих комбинированных препаратов и уменьшает кашель, подавляя кашлевой центр.
Бронхорасширители эффективны при остром бронхите с синдромом бронхиальной обструкции. Обычно используются ингаляционные формы препаратов из группы селективных агонистов β2-адренорецепторов (сальбутамол, фенотерол).
Вирусы повреждают реснитчатый эпителий, что приводит к нарушению бронхиального мукоцилиарного клиренса регулирующего защиту слизистой оболочки органов дыхания от внешних воздействий при хроническом и остром бронхите.

По механизму действия мукоактивные средства можно разделить на 4 группы:
1) муколитики — уменьшающие вязкость слизи;
2) мукокинетики – улучшающие мукоцилиарный транспорт, ускоряющие вывод мокроты;
3) мукогидратанты — вызывающие усиление секреции водной части бронхиального секрета, за счет которой мокрота разжижается и легче выводится из нижних дыхательных путей;
4) мукорегуляторы – регулирующие выработку слизи.
Наиболее эффективными считаются препараты-муколитики периферического эфферентного действия, которых хорошо уменьшают вязкость бронхиального секрета за счет изменений в слизи.

Наиболее распространенным и широко используемым препаратом является ацетилцистеин. Действие препарата связано с наличием в его молекуле свободной сульфгидрильной группы, которая расщепляет дисульфидные мостики в гликопротеинах слизи, что приводит к снижению вязкости мокроты. Кроме основного муколитического эффекта, ацетилцистеин обладает и другими свойствами:
— стимулирует активность мукозных клеток бронхов, продуцирующих слизь, секрет которых лизирует фибрин и кровяные сгустки;
— активирует синтез глутатиона, участвуещего в процессах детоксикации;
— уменьшает количество свободных радикалов и других метаболитов, ответственных за развитие острого и хронического воспаления в легочной ткани.
Ацетилцистеин назначается при различных бронхолегочных патологиях, когда пациентов беспокоит трудно отходящая мокрота слизисто-гнойного или серозного характера, в том числе и при остром бронхите.
Взрослым назначают по 200 мг 3 раза в сутки или 600 мг один раз в сутки в течение 5-10 дней, или, при длительных хронических патологиях, 200 мг по 2 раза в день на срок до 6 месяцев.
Пациентам с бронхиальным синдромом, ацетилцистеин может быть назначен в комбинации с β2-антагонистами и теофиллином. Не рекомендуется его сочетание с противокашлевыми препаратами. Если лечение сопровождается и антибактериальной терапией, включающей пенициллины, цефалоспорины, тетрациклин, эритромицин, необходимо между приемами лекарств соблюдать 2-х часовой перерыв, так как ацетилцистеин может уменьшить всасывание антибиотиков при пероральном приеме. Различные исследования показали, что ацетилцистеин способен подавлять рост патогенных микроорганизмов, таких как Staphylococus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Enterobacter и др.

Немедикаментозное лечение. Важно, чтобы пациент понимал важность важно употребления достаточного количества жидкости, сохранения влажности воздуха в помещении не менее 60% и отказе от курения.
В заключение следует отметить, что острый бронхит – это заболевание, требующее точного аргументированного диагноза и дифференцированного благоразумного подхода в лечении и что в отличие от противовирусных средств, антибактериальных и бронхолитических, которые назначаются при строгой необходимости, мукорегуляторы назначаются практически в кадом случае.