Перикард или, как еще его называют околосердечная сумка – оболочка (мембрана), которой покрыто сердце. Перикард состоит из двух слоев, так называемых листков: париентального – внешнего и висцерального — внутреннего между которыми имеется полость. Внутренний листок перикарда способен вырабатывать некоторое количество жидкости, своеобразную смазку облегчающую трение этих листков при расширении сердца. Если в полости перикарда накапливается слишком много жидкости, пространство между листками увеличивается.

Такую ситуацию считают патологической и называют перикардиальная эфузия.

Аномальное количество жидкости может появиться в результате:
— перикардита, вызванного инфекционным воспалением околосердечной сумки;
— скопления крови, возникшего из-за травмы или несчастного случая;
— операционного вмешательства или инвазивных процедур проводимых на сердце;
— острого инфаркта миокарда или застойной сердечной недостаточности, в случаях, когда сердце неспособно перекачивать кровь из-за болезни;
— почечной недостаточности;
— рака легких, рака молочной железы и т.д. (из-за выработки злокачественного выпота).

Количество скапливаемой в перикарде жидкости играет огромную роль. В том случае, когда накопление происходит медленно, проблемы с циркуляцией крови не возникнут до тех пор, пока жидкости не станет много.
В полость перикарда может произойти кровоизлияние (гемоперикард) из-за травмы, лечения антикоагулянтами или по другой причине. Если чрезмерное накопление крови происходит быстро, на сердце оказывается сжимающее воздействие, и оно теряет способность перекачивать кровь по всей сосудистой системе (такое состояние называется тампонадой сердца).
В таких случаях необходимо сочно провести перикардиоцентез – удалить избыток крови или жидкости, накопленной в перикарде.
В том случае, когда из перикарда необходимо получить содержимое для лабораторного анализа, перикардиоцентез может быть и диагностическим.
До того, как была открыта эхокардиография, перикардиоцентез был рискованной процедурой. Врачу надо было использовать для ввода под грудину, в область перикарда, длинную иглу без какого-либо внутреннего визуального контроля. Это процедура была связана с осложнениями, такими, например, как повреждения легких, коронарных артерий, миокарда, печени. Но сегодня, когда перикардиоцентез выполняется при прямой визуализации с помощью эхокардиографии, риски сводятся к минимуму. Они остаются, лишь постольку, поскольку эта процедура относится к инвазивным.

Тампонада сердца и перикардит – два серьезных состояние, требующие немедленного вмешательства путем перикардиоцентеза. Частота случаев тампонады сердца составляет 2 на 10 000. Примерно 2% таких случаев связаны с необходимостью прокола грудной клетки.
Случаи перикардита чаще встречаются у мужчин. Соотношению к женским случаям составляет 7 к 3.
Случаи перикардита у молодых людей обычно вызваны ВИЧ-инфекцией или колотыми ранами.
У людей преклонного возраста основными причинами перикардита являются злокачественные заболевания или почечная недостаточность.

При вмешательстве пациент должен сидеть или полусидеть с головой поднятой под углом 30-40 градусов. Такая позиция необходима для максимального дренажа жидкости. Надо выбрать место близкое к перикарду и если время позволяет дать пациенту седацию.

Место прокола бреют, дезинфицируют антисептическим йодным раствором и обезболивают лидокаином (местная анестезия).
В область сердца, ниже мечевидного отростка (нижняя часть грудины) или в межреберное пространство (4 — 5 ребро) в области парастернальной линии, слева вставляется длинная игла и вводится, под визуальным контролем, придерживаясь направления влево, до тех пор, пока не достигнет перикарда. После визуального подтверждения правильного размещения можно начать отсасывание жидкости из перикарда.

Если процедура выполняется в целях диагностики, образец жидкости собирают в пробирку для последующего анатомо-патологического анализа (например, при подозрении наличия раковых клеток или злокачественного выпота). Если же процедура была произведена экстренно, например, при тампонаде сердца, жидкость просто удаляется.

В случаях терапевтической необходимости к перикарду можно прикрепить катетер и зафиксировать его для непрерывного дренажа. При извлечении иглы в месте прокола необходимо оказывать давление в течение пяти минут, чтобы остановить кровотечение, после чего эта область должна быть перевязана.

Типичным симптомом пациентов, нуждающихся в перикардиоцентезе является боль в груди, что как правило, указывает на массивные излияния. У пациентов с сердечной тампонадой обычно наблюдается тяжелая одышка и в спокойном состоянии, может присутствовать инфекция, высокая темература. У некоторых пациентов голос может стать хриплым вследствие сдавления возвратного гортанного нерва. Перикард может увеличиться так, что будет давить и сжимать окружающие его анатомические структуры. Внешние симптомы могут быть изменяться в зависимости от его размера и от того как быстро жидкость будет заполнять перикард. Наиболее типичными и часто встречающимися симптомами являются:
— тахикардии (учащение сердечных сокращений);
— тахипноэ (увеличение частоты дыхания);
— тургесцентная яремная вена;
— парадоксальный пульс;
— повышенное центральное венозное давление;
— знак Ewart (притупление перкуссии грудной клетки, сенсорный шелест, эхобронхофония);
-икота из-за сжатия пищевода.

Процедура перикардиоцентеза может проведена в отделении неотложной помощи или в отделении интенсивной терапии у постели больного. Перед началом процедуры пациента следует подключить к монитору, который будет показывать все жизненно важные параметры. При этом обязательно должен быть подготовлен дефибриллятор, а рядом должен находиться врач-реаниматолог. Пациент должен быть подвергнуть внутривенной седации, кроме того могут понадобиться и другие лекарства.

Место прокола и фиксацию катетера необходимо регулярно контролировать на случай выявления каких-либо признаков инфекции, таких как местное покраснение или припухлость. Жизненно важные показатели, такие как кровяное давление, частота сердечных сокращений после вмешательства контролируют еще 6-8 часов в отделении интенсивной терапии.

Перикардиоцентез является инвазивной процедурой, которые считают связанными с рисками. Осложнения возможны, но они стали редкостью благодаря возможности прямой визуализации, чего не было при «слепой» технике.
Возможные риски, связанные с перикардиоцентезом это:
— прокол миокарда (сердечной мышцы);
— прокол коронарной артерии (доставляет кровь к сердечной мышце);
— инфаркт миокарда;
— аритмии, вызванные введением иглы;
— пневмоперикард;
— перикардит (воспаление мембран перикарда);
— случайное повреждение желудка, легких или печени;
— повреждение диафрагмы.
Перикардиальная жидкость, как правило, прозрачная или светлая. Во время гистологического исследования перикардиальная жидкость может содержать кровь, раковые клетки, бактерии. У большинства пациентов объем жидкости небольшой – 10-50 мл. Объем перикардиальной жидкости свыше 50 мл позволяет предполагать перикардит.

Наличие в перикардиальной жидкости микроорганизмов (например, золотистого стафилококка) указывает на бактериальный перикардит.
Кровь в перикардиальной жидкости может наблюдаться у пациентов с раком, в случае разрыва сердца, который может случиться при инфаркте миокарда или из-за кровоизлияния, произошедшего вследствие травмы или несчастного случая.
Количество успешных процедур перикардиоцентеза значительно увеличилось благодаря тому, что у врача есть возможности визуального наблюдения на протяжении всей процедуры. Всего около 5% пациентов имеют серьезные осложнения после перикардиоцентеза. Тампонада сердца же в большинстве случаев приводит к смертельному исходу, за исключением случаев удаления лишней жидкости из легочного мешка.
Процедуру перикардиоцентеза выполняют врачи кардиологи, кардиохирурги, торакальные хирурги. Ее может произвести и хирург общего профиля…
Процедура проводится в больнице, в отделении неотложной помощи или интенсивной терапии у постели больного.

Автор:

Георгий Стражеску
вице-директор по хирургии МКБ «Sfânta Treime»,
доктор медицинских наук,
доцент кафедры Хирургии №2 ГУМФ им. Н. Тестемицану,
торокальный хирург.