Некоторое время назад в средствах массовой информации появилось сообщение профессора из Англии Салли Дэйвис, о том, что устойчивость бактерий к антибиотикам неуклонно растет, причем данная проблема по ее мнению сравнима с терроризмом. По словам профессора уже через 20 лет самые обычные операции могут стать смертельно опасными, поскольку способность бороться с инфекциями будет утрачена. «Если мы не примем мер, то окажемся в атмосфере, которая царила в 19 веке, когда люди умирали во время рутинных операций. Мы не будем способны пересаживать органы и применять существующие методы лечения рака», — говорила г-жа Дэйвис.

Прокомментировать это сообщение, а также рассказать об антибиотиках и их применении сегодня мы попросили врача-хирурга высшей категории Круду Олега Константиновича.

Олег Константинович, что бы Вы могли сказать по поводу применения антибиотиков сегодня, каково Ваше к ним отношение и действительно ли, на Ваш взгляд, все так трагично, как говорится в сообщении?
На мой взгляд, все же, не так страшен черт как его малюют. Ведь в вопросах применения антибиотиков есть огромное количество аспектов, которые врачи, естественно понимают и применяют.
Что же касается моего отношения, к ним, то, конечно же, антибиотики – настоящая революция, прорыв в медицине, одно из величайших открытий XX века.
Хотя если уж быть более точным, то об антагонистических свойствах зеленой плесени (пенициллина) было известно задолго до наблюдений Александра Флеминга (считается, что именно ему принадлежит открытие первого антибиотика — пенициллина) и человечество применяло подобие нынешних антибиотиков с давних пор. И здесь можно немного углубиться в историю. Надеюсь, читателям это будет интересно.
Например, известно, что в Древнем Египте гнойные раны лечили заплесневевшим хлебом (а ведь это не что иное, как пенициллин), еще известно, что в глубокой древности индейцы из племени майя использовали зеленую плесень, выращенную на зернах кукурузы, для лечения ран. Зафиксировано и то, что философ, врач и естествоиспытатель Абу-Али Ибн-Сина (Авиценна) рекомендовал использовать плесень при гнойных заболеваниях. Просто тогда еще люди не могли под эти свои действия и наблюдения подвести научную базу.
Известны и такие факты:
• в 1871-1872 годах русские ученые Манассеин и Полотебнов в своих работах указывали на отношение Penicillium glancum к разным бактериям. Полотебнов впервые в научно-клинической обстановке изучил применение зеленой плесени, показав при этом практически ценные результаты, а Манассеин установил, что молодая культура плесени подавляет рост некоторых бактерий;
• в 1876 году английский физик Тиндаль описал способность пенициллина подавлять бактерии, находящиеся в жидкости, но объяснял это явление чисто физическими причинами;
• в 1877 году русский врач Лебединский доложил о подавлении плесенью бактерий желудочно-кишечного тракта;
• в 1896 году Б. Гозио (впервые!) удалось выделить кристаллическое соединение – микофеноловую кислоту, подавляющую рост бактерий сибирской язвы из жидкости, содержащей культуру грибка из рода Penicillium (Penicillium brevicompactum).
Есть и другие данные о том, что человечество на разных уровнях своего развития знало о целебных свойствах зеленой плесени. Но все эти сведения носили разрозненный характер и в основном касались воздействия самого гриба на микроорганизмы. В то время не могло быть и речи о выделении и изучении активного начала, образуемого плесенью.
Кстати, Флеминнгу, после опубликования в 1929 году своего сообщения о литическом действии зеленой плесени на стафилококки и выделении гриба оказавшегося Penicillium notatum (и названного впоследствии пенициллином) также не удалось выделить стабильной субстанции.
И только в 1938 году, то есть спустя примерно 10 лет, ученым Оксфордского университета Г. Флори и Э. Чейну, удалось, наконец, выделить чистую форму пенициллина. А в связи с большими потребностями в медикаментах во время Второй мировой войны в 1943 году началось массовое производство этого лекарства. И только в 1945 году Флемингу, Флори и Чейну за их открытие была присуждена Нобелевская премия.
В любом случае, открытие антибиотиков – новая эра в медицине, настоящий переворот в ней, ведь они помогают выживать больным, которые до их открытия считались безнадежными, позволяют делать обширные операции на потенциально инфицированные органы (например, на кишечник), дававшие большой процент инфекционных осложнений до эры открытия антибиотиков и т.д. и т.п.
Что же касается антибиотиков в наши дни, то можно отметить, что когда речь идет об антибиотике сегодня, это не совсем то, что вкладывалось в это понятие изначально, когда под словом «антибиотик» подразумевали, природное или полусинтетическое соединение, имеющее природный аналог.
Полностью же синтетические препараты, у которых нет природных аналогов, и которые оказывают сходное с антибиотиками подавляющее влияние на рост бактерий, традиционно было принято называть не антибиотиками, а антибактериальными химиопрепаратами. Так было примерно лет 40 назад, в то время, когда из антибактериальных химиопрепаратов известны были только сульфаниламиды (тогда принято было говорить обо всем классе антибактериальных препаратов как об «антибиотиках и сульфаниламидах» — и те и другие действуют против микробов). В медицинском мире их поначалу делили, хотя в социуме и то, и другое считали антибиотиками.
Однако в последние десятилетия в связи с изобретением многих достаточно сильных антибактериальных химиопрепаратов (в частности фторхинолонов), которые приближены к «традиционным» антибиотикам по своей активности или даже превышают ее, понятие «антибиотик» стало размываться и теперь оно часто употребляется не только по отношению к природным и полусинтетическим соединениям, но и к многим сильным антибактериальным химиопрепаратам. Так что сегодня не только социум, но и врачи, те препараты, которые, по сути, являются противомикробными, относят к антибиотикам, в медицинском мире их называют «противомикробные химические препараты» и к ним относят не только антибиотики разных групп, но и противотуберкулезные, и некоторые противовирусные, и некоторые химиотерапевтические препараты и т.д.
Кстати, на сегодняшний день насчитывается чуть больше 200 антибиотиков — это вовсе не много, хотя иногда создается впечатление, что их не одна тысяча. Но надо понимать, что есть оригинальные антибиотики и есть так называемые дженерики, препараты созданные на основе одного и того же действующего вещества, но выпускаемые под разными названиями, именно они и создают такое впечатление. (Иногда одно и то же действующее вещество может выпускаться под 30 и более различными торговыми наименованиями).
Если же говорить о характере воздействия на бактериальную клетку, то все антибиотики делят на две группы:
• бактериостатические, когда бактерии живы, но не в состоянии размножаться;
• бактерицидные — бактерии погибают, а затем выводятся из организма.
Кстати, термин «антибиотик» впервые ввел Зельман Ваксман, в переводе с греческого языка это значит «против жизни», хотя, наверное, термин не очень подходящий, ведь антибиотики как раз спасают жизни больных, подразумевалось, что они действует против жизни бактерий.

Понятно, что открытие антибиотиков – огромное событие, ведь Нобелевская премия просто так не присуждается, но как же так случилось, что сегодня все больше говорят о том, что резистентность к ним усиливается, получается, что скоро они станут практически бесполезны и микробы одержат победу?
К сожалению, резистентность микробов к антибиотикам действительно имеет место, и никто не будет отрицать, что эта проблема существует. Но ведь познавательный процесс человечества не заканчивается на нашем поколении. Наряду с развитием новых, измененных, устойчивых к тем или иным антибиотикам микроорганизмов развивается и мысль человека.
Припомните, ведь нередко случается, что с появлением той или иной проблемы (не только в медицине) начинаются разного рода предсказания, вплоть до конца света, но, в итоге, выясняется, что все на самом деле не так страшно. Конечно, если ничего не делать проблема может и усугубиться, но, повторюсь, люди же не сидят, сложа руки. С другой стороны, не могу быть настолько оптимистичным, чтобы сказать, что в один прекрасный день человечество победит все микробы.
На мой взгляд, будет происходить вечная борьба между микромиром и антибиотиком: научный мир будет придумывать все новые и новые антибиотики, а бактерии и микроорганизмы параллельно будут «придумывать» все новые и новые способы выживаемости, то есть устойчивости (резистентности) по отношению к ним.

Можно ли нам всем как то бороться с этой резистентностью? Хотелось бы знать каковы ее причины, поясните, пожалуйста?
Изначально антибиотики были очень и очень действенны, ведь микробы еще не были «знакомы» с ними, то есть привыкания, той самой пресловутой резистентности, о которой мы сегодня говорим, не было совершенно, но их действие постепенно ослабевало. И здесь мне хотелось бы сделать небольшое отступление и упомянуть, что жизнь распорядилась так, что я имею некоторый опыт работы в Африке, в Южном Судане. Так вот там, самые обычные (начальных поколений) антибиотики показывали просто настоящие чудеса, причем в самых малых дозах. Дело в том, что в той провинции, где мне пришлось побывать, до нашего появления, медицины не было вообще – то есть люди не встречались с врачами, их организмы с лекарствами, а микробы никогда «не встречались» с антибиотиками. Поэтому антибиотики и действовали на самом высоком уровне – результаты, которые нам приходилось наблюдать были на порядок выше, чем у нас.
Итак, по поводу резистентности и ее стремительного развития. Сегодня, на мой взгляд, этому есть несколько причин.
Основная причина та, что микроорганизмы являются представителями живого мира и им, как всему живому свойственна изменчивость. И хотя эта изменчивость является разноплановой, выживают и размножаются те организмы, которые после тех или иных изменений оказываются более устойчивыми (резистентными) к факторам внешнего воздействия, в том числе к антибиотикам. И это является нормой жизни, объективным фактором мало зависящим от всех нас.
Но иногда, причем очень часто, мы сами своими действиями «тренируем» эту резистентность. Так, огромное значение играет тот факт, что антибиотики используются крайне нерационально. Например, в прошлом году в России (привожу эту страну, как пример, так как менталитет ее граждан в этом плане не очень отличается от нашего, и картина, вероятнее всего, примерно такая же, как и у нас) был сделан опрос и выяснилось, что в 90% семей в домашней аптечке находится, как минимум, один антибиотик. Хотя такого быть категорически не должно. Ведь каждый из антибиотиков имеет свои строгие назначения и если его принимать бесконтрольно, то эффект может быть и непредсказуемым. Как и каждое лекарство, антибиотики имеют побочные эффекты (не стоит забывать, что антибиотик атакует весь организм, и действует не только на «плохих» микробов, но и «хороших») – некоторые из них гепатотокичные, другие ототоксичные или нефротоксичные и т.д. Антибиотик должен назначать только врач.
Еще одна причина — то отношение, которое сформировалось в нашем обществе к врачам сегодня и соответственно, реакция врача на это отношение. Посмотрите, что происходит сегодня – с завидной периодичностью в различных СМИ проходит информация о том, как врач, например, допустил ошибку в диагнозе или назначении лечения, какие врачи невнимательные, как они берут взятки и т.д. и т.п. Никто не будет отрицать, что в медицине (как в прочем и в других сферах) есть проблемы, в том числе и в квалификации врачей, но припомните, сколько позитивных и сколько негативных сюжетов о врачах вам пришлось увидеть за последнее время, наверное, их соотношение будет один к пятидесяти, а то и меньше. Вот в итоге и получается, что к врачу формируется негативное отношение, ему не доверяют и нередко решают, что к нему идти, не особенно нужно, можно и самому полечиться, а если что-то неясно «почитаю в Интернете» и т.д. Люди врачам не доверяют, бояться их, а врачи бояться людей и перестраховываются.

Возможно, Вы правы, но к резистентности бактерий к антибиотикам это как относится?
Приведу очень простой пример из жизни, с которым наверняка приходилось сталкиваться многим, в частности тем, кто когда-то подхватил вирусную инфекцию – ОРВИ или ОРЗ. Припомните, в скольких случаях врач НЕ назначал антибиотики при вызове его на дом? Да почти всегда назначал. (Кстати, один из опросов, проведенных в той же России, показал, что 60% населения уверены, что антибиотики помогают при вирусах).
Хотя теоретически врач знает, что при вирусной инфекции антибиотики назначать не следует, так как на вирусы они не действуют. Но еще он знает и то, что попавший в организм вирус его сильно ослабляет, можно сказать, вирусы открывают путь для микробов. И кто может гарантировать, что какой-то ослабленный вирусным заболеванием пациент, не даст через 2-3 дня, например, пневмонию, которая неизвестно как будет протекать и неизвестно чем закончится? Представим на секунду, что пациент умер от этой тяжелой пневмонии… А теперь представим, что могут предпринять его родные по отношению к врачу??? Ведь он должен был предполагать, что ослабленный организм может на фоне вирусной может «зацепить» и бактериальную инфекцию – скажут близкие, и наверное, будут правы! Почему же не подстраховался? Вот большинство врачей и «подстраховываются» назначая антибиотики, которые, казалось бы, при вирусной инфекции и не нужны. Так что можно попробовать понять и врача.
Особенно актуальна такая проблема в педиатрии, когда нередко налево и направо назначаются сильнодействующие антибиотики последнего поколения. Врачи в этих случаях хотят действовать наверняка, пытаясь достичь безоговорочного эффекта, но это не совсем грамотно.
Зачастую антибиотики назначаются при аллергическом рините, кашле, простуде. А, в конечном счете, вырабатывается резистентность к антибиотикам с первых месяцев жизни. Но, как говорил великий Конфуций не стоит стрелять из пушки по воробьям.

Здесь можно было бы с Вами согласиться. Буквально на днях моей знакомой женщине, обратившейся к врачу по поводу незначительной температуры у ребенка, а ему 2 месяца, малышу был назначен Сумамед. Врач поставила диагноз «бронхит».
Ну вот видите. Я не считаю себя умнее других, и не знаю, честно говоря, как бы я поступал на месте других врачей, все же в стационаре, где я работаю немного другая специфика. Но может быть педиатрам для подстраховки не назначать антибиотик последнего поколения, а попробовать для начала какой-то более простой и менее агрессивный препарат.

То есть получается, что назначать антибиотики в профилактических целях вообще не целесообразно?
Повторюсь, теоретически правильно назначать антибиотики только в случае необходимости и воздержаться от их «профилактического» назначения, но иногда такие действия обоснованны. Например, если мы готовим больного к внутриполостной операции, то назначить ему антибиотики непосредственно до операции имеет смысл. В такой ситуации мы понимаем, что будем работать с кишечником, и там изначально в норме много микробов и предполагается микробное загрязнение, а при операции необходим определенный антибактериальный фон, к тому же в этом случае благодаря антибиотикам снижается риск нагноения послеоперационных ран и вообще такое профилактическое назначение антибиотиков считается общепринятым в хирургическом мире.
Ну и, еще один момент, касающийся применения антибиотиков, который хотелось бы отметить, при всем уважении к фармацевтическим фирмам. Многие из них дают убедительную информацию об эффективности своих препаратов, но, как показывает практика, она не всегда соответствует действительности. Мне, как хирургу с определенным опытом работы в септической хирургии и смешно, и грустно наблюдать, как мой вчерашний студент (причем не самый успешный и без опыта работы) рассказывает аудитории, в которой есть и студенты, и молодые еще не достаточно опытные врачи, о некотором антибиотике, имеющем, по его словам, 95%-ную эффективность при какой-то определенной инфекции. Дело в том, что по долгу службы мне приходится как раз пристально наблюдать за этими цифрами, в частности, по нашей больнице. Так, за год нам приходится обрабатывать несколько тысяч бактериологических анализов, из них около 1000 – антибиотикограммы, то есть анализы, показывающие резистентность. И именно такая информация дает реальную картину. И что же мы видим? Эффективность препарата, о котором говорил представитель фармфирмы не 95%, а менее 10, а резистентность — более 80%! Понятно, что главная задача представителя – продвинуть препарат, но и врачи не должны слепо следовать рекомендациям и не забывать, что всю получаемую информацию надо пропускать через свои фильтры, а не просто слушать представителя и читать инструкцию к препарату, которая содержит не реальные данные, а те, которые были в начале его исследования.
Я ни в коем случае не хочу сказать, что какой-то антибиотик плохой, а какой-то хороший. Речь идет только о том, что каждый регион, даже каждая больница должны выработать определенную собственную стратегию по отношению к антибиотикам, схемы в таком случае не совсем уместны. И не факт то, что если какой-то определенный антибиотик будет высокоэффективен в одном регионе или больнице, он будет настолько же эффективен в другой, и наоборот. В некотором месте могут на протяжении некоторого времени пользоваться одними антибиотиками, в другом – другими, и резистентоность возникнет именно по отношению к ним.
Хотелось бы задать такой конкретный вопрос. Когда Вы пришли в медицину, какой из антибиотиков был популярным и рекомендуемым и каково его место сегодня?
Когда я учился в Медицинском Институте, в 80-х годах, в Молдове появились цефалоспорины 3-его поколения, и казалось, что равным им нет, они были новыми для нас (на мировом фармацевтическом рынке они появились раньше). Сегодня они также используются, причем очень активно и, к сожалению не всегда оправданно.
А наиболее используемым и также относительно новым для Молдовы был гентомицин. Он был относительно дешев, его закупали больше, чем другие препараты и в определенный момент он стал терять свою эффективность. Зато его побочные эффекты – нефро-, ототоксичность становились все более явными. Поэтому постепенно от этого препарата практически отказались и лет 10 массово не употребляли. Прошло время, и антибиотикограммы начали показывать, что чувствительность к гентомицину возросла и его стали применять, и пользуются им, и по сей день.

Известно, что какой именно из антибиотиков подойдет в каждом конкретном случае показывает антибиотикограмма, но ведь получение ее результатов требует некоторого времени, а иногда его нет. Как поступают врачи?
В назначении антибиотиков есть два подхода:
первый — эмпирическая антибиотикотерапия, предполагает, что назначаются антибиотики широкого спектра действия, которые обеспечат покрытие всех вероятных микробов, а какими именно они будут врачи примерно знают. Обычно в таких случаях используют 2, а иногда и 3 антибиотика, которые обеспечат воздействие на грамположительную, грамотрицательную и на анаэробную микробную флору. Иногда это можно найти и в одном препарате.
Эмпирическая антибиотикотерапия основывается на конкретных принципах. Так, если источник инфекции находится в определенной анатомической зоне врачи с наибольшей долей вероятности, на основе собственного опыта могут предполагать какой именно микроб вызвал воспаление. Например, при проблемах в брюшной полости, где присутствует определенная нормальная флора кишечника, доминирует анаэробная и грамотрицательная флора. Соответственно, больному назначат антибиотики оказывающие воздействие именно на эти виды флоры.
Другой принцип – при назначении учитывать общее состояние пациента. Во-первых, чтобы не усугубить его состояние в настоящий момент и, во-вторых, учесть уже имеющиеся хронические болезни. Например, пациенту, имеющему проблемы с почками или печенью не следует назначать нефротоксичных или гепатотоксичных антибиотиков.
И, наконец, еще один принцип – врачи учитывают тропизм антибиотиков. Антибиотики имеют излюбленные для своего накопления, для концентрации в ткани. Одним свойственно накапливаться в костях, другим — в почках и т.д. Например, при остиомиелите показан препарат, который накапливается в наибольшей степени в костях.
Второй подход — прицельная антибиотикотерапия, конечно, более рационален. В этом случае у пациента берется так называемый посев, то есть некий биологический субстрат, после исследования которого точно определяется, что за микробы вызывают воспаление и каким именно антибиотиком на них воздействовать лучше всего. К сожалению, результат антибиотикограммы получают через 3-5 дней и иногда на практике, особенно в срочных случаях, это не совсем приемлемо, хотя теоретически именно этот подход правильный.
Есть и разные подходы к приему антибиотиков. Некоторые врачи, например, считают, что при тяжелой инфекции надо сразу же оказать на нее мощное воздействие и назначают достаточно большую дозу антибиотика, чтобы сразу же победить ее.
Другие считают такой подход нецелесообразным и поступают иначе: используют антибиотики первого ряда, а если их оказывается недостаточно, добавляют антибиотики второго ряда («запасные»).
В принципе, нет строго установленных норм, есть только различные рекомендации. Все зависит от конкретного врача, от его квалификации, от его чутья, то есть от всего того, что и отличает хорошего врача от плохого.

А сколько дней надо пить антибиотики? Нередко бывает, что врач назначил их, например, на 7 дней, а пациент перестал принимать после 3-его, так как ему стало лучше.
Обычно антибиотики назначаются не меньше, чем на 5 дней, иногда может быть и больше.
Если же прекратить их прием раньше времени, то инфекция полностью не будет уничтожена и может прийти ее «вторая волна», причем бороться с ней будет гораздо сложнее и ранее назначенный антибиотик действовать, скорее всего, уже не будет.
Но большее время, чем назначил врач, антибиотик также принимать не следует. Не забывайте, что с «плохими» микробами изменяются и «хорошие» и вполне могут возникнуть не желаемые эффекты, например дисбактериоз.

Итак, что бы Вы сказали в заключение ? В итоге кто победит – микроорганизмы или люди?
Главное, что бы мне хотелось донести до читателей, это то, что антибиотики очень и очень нужные лекарства, но, не смотря на это, а так же на их доступность в нашей стране, они категорически должны назначаться только по рецептам (во многих странах это именно так), как и наркотические препараты.
Надо прекратить их использование некомпетентными людьми, без назначения врача. Если же принимать антибиотики бесконтрольно, то слова г-жи Салли Дэйвис как раз могут оказаться близкими к истине.
А насчет того кто победит — в обозримом будущем между нами и микроорганизмами будет продолжаться долгая война: микробы будут привыкать к имеющимся антибиотикам, а человечество разрабатывать новые лекарства.

Круду Олег Константинович

Старший научный сотрудник
Доктор медицинских наук, доцент
врач-хирург высшей категории,
Директор Муниципальной Клинической Больницы «Sfânta Treime»

Информация была размещена и на сайте www.medportal.md