Когда кому — то из нас или наших близких случается, например, порезать палец, разбить нос или получить еще какую-либо травму, при которой появляется кровь никто не остается равнодушным, особенно если этой крови достаточное количество. Естественно мы пытаемся ее остановить, наложить повязку и т.д., в общем принять необходимые меры. А если кровотечение не так явно? Если оно «где-то внутри» и обнаружить его не так легко, к тому же зачастую может представлять серьезную угрозу для жизни? Как узнать о нем? Как себя предостеречь?
И вообще, что такое внутренние кровотечения? Об этом рассказывает руководитель II Клиники хирургии им. К. Цыбырнэ, профессор Ангелич Георгий Александрович.

Георгий Александрович, расскажите, пожалуйста, что подразумевают врачи, когда речь идет о внутренних кровотечениях?
Для начала хотелось бы пояснить, что внутренние кровотечения бывают нескольких видов. Первые — желудочно-кишечного тракта, которые происходят в просвет желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника. Все они имеют свои проявления и причины.
Второй вид – внутренние кровотечения в брюшную полость. Они обычно наблюдаются у больных, имеющих патологию внутренних органов, которая связана с опухолями – печени, брюшины самой по себе и т.д.

Давайте остановимся на тех видах внутренних кровотечений, которые происходят в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
Давайте. Итак, рассмотрим анатомию ЖКТ. Это, как известно, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, и, наконец, прямая кишка. И у каждого из перечисленных отделов ЖКТ есть свои, наиболее часто встречающиеся источники кровотечений.

Кровотечения пищевода

Какие же из кровотечений ЖКТ встречаются чаще?
Наиболее часто встречающиеся, и, кстати, наиболее опасные, кровотечения вообще это пищеводные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. К сожалению, таких больных у нас в республике очень много. Мы находимся на первом месте в Европе по уровню распространенности цирроза печени. А цирроз печени чреват очень серьезными осложнениями именно развитием этих варикозно расширенных вен, еще их называют «вариксы». Они, надо сказать, бывают не только в пищеводе, но и в желудке. Эти вены, кстати, очень похожи внешне на варикозно расширенные вены на ногах. Казалось бы, заболевания совершенно разные, но вид вен практически одинаков.
В норме, в пищеводе есть очень тонкие вены, по которым совершается кровообращение из него, через желудок в сторону печени. При циррозе печени, в результате ее поражения, развивается синдром портальной гипертензии – повышение давления в приводящих к печени сосудах крови. Без этого повышенного давления печень не смогла бы функционировать, так как при циррозе она постепенно уплотняется и поступление в нее крови затрудняется.

Хотелось бы уточнить: этот синдром развивается у всех, кто страдает от цирроза или только у какой-то категории больных?
Абсолютно у всех. У кого-то он может развиться через полгода, у кого-то через пять лет. Но процесс этот неизбежен.
Дело в том, что портальная гипертензия – это защитная реакция организма, которая помогает больной печени переработать поступающую кровь, поэтому она и идет под давлением. Но так как давление увеличивается, потому что сопротивление со стороны пораженной циррозом печени присутствует, кровь ищет «обходные пути», чтобы печень обойти. Сначала кровь идет в обратную сторону — от печени к желудку и пищеводу, по тонким, как ниточка сосудам, которые постепенно раздуваются и, рано или поздно, лопаются, по той или иной причине – будь то какое-либо физическое усилие или пептический фактор (когда вена повреждается в результате воздействия желудочного сока, который забрасывается из желудка в пищевод).

И от чего же зависит скорость развития варикоза вен пищевода?
Это зависит от степени самой портальной гипертензии, от некоторых анатомических особенностей организма самого больного, в частности от того какой тип кровообращения в его пищеводе и в желудке, от состояния слизистой пищевода и желудка.

Выше вы говорили о том, что это не только самые частые, но и самые опасные кровотечения. В чем именно опасность?
Опасность заключается в том, что такое кровотечение происходит на фоне больного органа – печени, которая отвечает в организме за очень многие функции, в том числе и за процессы свертывания крови. И когда теряется кровь именно из печеночного кровотока, через вены пищевода или желудка, которые в буквальном смысле «взрываются», то кроме того, что происходит дальнейшее ухудшение (декомпенсация) функции печени, возникает еще и нарушение свертываемости крови.
Такие кровотечения характеризуются особой тяжестью течения, так как они практически не останавливаются – какими-то консервативными мерами (уколами, капельницами и т.д.) сделать это очень тяжело. Остаются только методы непосредственного воздействия на источник кровотечения – то есть эндоскопические. Хирургически также сделать это очень сложно, так как у больных циррозом печени очень высокая послеоперационная летальность. Вообще у больных циррозом после любых операций процент осложнений примерно в 10 раз больше, чем у обычных пациентов, потому что оперативное вмешательство происходит на фоне глубоко скомпрометированной функции печени, которая, повторюсь, отвечает за многое в нашем организме.
Еще одна особенность этого кровотечения такова, что оно происходит поздно ночью или под утро, причем в выходные и праздничные дни.

Интересная особенность. И с чем же она связана?
Такая специфика связана с тем, что физиологически портальное давление ночью выше, чем днем. И еще — оно повышается после обильных приемов пищи. А когда мы все позволяем себе хорошо и вкусно поесть (и дело даже не столько в алкоголе)? Как правило, на праздники или в выходные дни, когда отмечаются дни рождения, свадьбы, кумэтрии и т.д. На новогодние праздники и на Пасху, например, у нас прямо таки «эпидемия» — больных с такими кровотечениями поступает намного больше, чем в обычное время. После обильных застолий небольшое физическое усилие (даже, извините, потуги в туалете) может спровоцировать кровотечение, которое может привести к полному срыву функции печени то есть к ее полному отказу.
Кроме того, что такие кровотечения чрезвычайно опасны они еще и коварны, потому что больной накануне всего этого никаких ухудшений в своем состоянии не наблюдает (ничего не болит, не тошнит и т.д. — когда возникает тошнота и появляется рвотный рефлекс – это означает, что в желудке уже есть достаточное количество крови). Ведь мы не ощущаем собственные сосуды, не чувствуем насколько они сужены или расширены и не ощущаем боли при разрыве варикса.
Не редко такие кровотечения бывают у людей, которые и не подозревали, что больны.

Ну как же так может быть? Ведь такие кровотечения, о которых вы рассказываете, бывают при циррозе и не возникают в первые недели от начала болезни? Как же человек может не знать, что болен уже не первый год?
Потому что цирроз – это такая болезнь, которая, кстати, как и гепатит, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями.
Неужели никаких признаков?
Конечно, человек может заметить некоторое недомогание — снижение работоспособности, повышенную утомляемость и т.д. Но списывается это все на нехватку витаминов, пришедшую весну, добавившиеся годы и др. В общем, не предполагается даже, что когда-то давно произошло заражение гепатитом В, С, или Д, который может с течением времени перейти в цирроз печени.

Обратите внимание!

• Согласно мировой медицинской статистике смертность (летальность) при первом кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода – от 35 до 50% — настолько они сложны и опасны. При втором кровотечении (к сожалению, подобные кровотечения имеют тенденцию к повторению – через несколько дней, недель или месяцев) — 70%, третье – 80-90%. А до четвертого редко кто доживает. Есть такая цитата: «после первого кровотечения из варикозных вен пищевода через год в живых остается один из 10 больных». А все потому, что такое кровотечение повторяется.

• Если кровотечение остановлено в первые 6-12 часов от его начала – практически всегда можно рассчитывать на благоприятный исход. Если же прошло более 24 часов от начала кровотечения, в печени происходят необратимые изменения из-за потери крови и прогноз самый неблагоприятный.

В ближайшее время профессор Г. Ангелич расскажет и о кровотечениях из других отделов ЖКТ.

Информация была размещена и на сайте www.medportal.md