Introducere

Boala hemoroidală reprezintă o problemă actuală a societăţii contemporane, care se manifestă atât prin frecvenţa mare, cât și printr-un grad înalt de afectare a calităţii vieţii pacienţilor. După datele cercetătoarei V. D. Fiodorova, incidenţa acestei patologii este de 118-120 de cazuri la 1000 populaţie [3; 4]. Ponderea bolii hemoroidale în structura patologiilor rectului este de aproximativ 34-41% [5]. În SUA, boala hemoroidală afectează mai mult de un milion de persoane anual [1].

Metodele conservative și minim invazive de tratament în stadiile III și IV ale patologiei sunt puţin eficiente. În stadiile avansate ale afecţiunii se practică, de regulă, chirurgia invazivă în diverse modificaţii (Milligan-Morgan, Ferguson, Longo, Witehead etc.). Hemoroidectomia relativ frecvent este urmată de un sindrom dolor marcat (perioada timpurie), hemoragie, prurit, retenţie urinară, stenoză anală, incontinenţă anală etc.

Un studiu privind frecvenţa complicaţiilor după hemoroidectomie, efectuat de Universitatea din Minessota pe un lot de 21000 pacienţi, într-o perioadă de aproximativ 66 de luni, a evidenţiat apariţia complicaţiilor la aproximativ 6,8% din pacienţi [2]. Un alt studiu efectuat în Federaţia Rusă pe un lot de 700 de bolnavi a evidenţiat apariţia complicaţiilor după hemoroidectomie la aproximativ 23,3% din ei [6]. În cazul fisurii anale cronice, se impune efectuarea exciziei fisurii cu sfincterotomie dozată. Însă asocierea acestor patologii pune o problemă de tactică chirurgicală în faţa chirurgilor-proctologi, în special, în vederea deciderii volumului optim al intervenţiei chirurgicale la acești pacienţi.

Material și metode

Cercetarea este bazată pe analiza retrospectivă și prospectivă a 582 de fișe de observaţie ale pacienţilor cu maladie hemoroidală, care s-au aflat la tratament pe parcursul anilor 2013–2015 în secţia de proctologie a SCM Sfânta Treime.

Din cei 582 de pacienţi cu maladie hemoroidală, 134 sufereau concomitent și de o altă patologie cronică a canalului anal: în 96 de cazuri, maladia hemoroidală era asociată cu fisura anală cronică, în 24 de cazuri – cu fistula pararectală și în 14 cazuri – cu polip anal.

Pentru omogenizarea materialului clinic, în calitate de material de studiu au fost selectaţi doar bolnavii cu maladie hemoroidală asociată cu fisură anală cronică (96 pacienţi). Pentru o analiză comparativă a diferitor tactici chirurgicale, eșantionul de studiu a fost divizat în două loturi.

Lotul I – 46 de pacienţi la care s-a efectuat he-moroidectomia prin modificaţia Milligan-Morgan, asociată cu excizia fisurii + sfincterotomia dozată în modificaţia Gabriel (în continuare această tactică va fi menţionată ca metoda clasică).

Lotul II – 50 de pacienţi la care s-a efectuat excizia fisurii + sfincterotomia dozată (procedeul Gabriel), asociată cu înlăturarea submucoasă a nodulilor hemoroidali localizaţi la ora 3,7 + suturarea pedunculului vascular al nodului hemoroidal plasat la ora 11 (în continuare va fi metoda selectivă).

Rezultate obșinute

Una dintre principalele manifestări postoperatorii este prezenţa sindromului algic, care îi provoacă pacientului un grad pronunţat de disconfort. Ne-am propus să gradăm acest sindrom în 4 grade: 0 – lipsa durerii;1 – dureri moderate (necesită analgezice neopioide ); 2 – dureri marcate (necesită analgezice neopioide și antiinflamatoare nesteroidiene în asociere cu spasmolitice); 3 – dureri violente (necesită analgezice opioide). Lipsa durerii postoperatorii nu a fost atestată la niciun pacient.

Tabelul 1

Gradul sindromului dolor postoperatoriu la pacienţii din lotul I versus lotul II în primele trei zile

Pentru a obiectiviza grafic aceste date, a fost propusă calcularea unui coeficient K, ce caracterizea-ză intensitatea manifestării sindromului dolor.

unde: K – coeficientul intensităţii manifestării sindromului dolor; i – gradul sindromului dolor; n – numărul pacienţilor din fiecare categorie; ntot

– numărul total de pacienţi din lotul I sau lotul II.

Intensitatea manifestării sindromului dolor la pacienţii din lotul I versus lotul II în primele trei zile

Astfel, observăm predominarea sindromului algic pronunţat la pacienţii din primul lot de studiu, care au urmat tratament chirurgical după metoda clasică și necesită administrarea analgezicelor opioide pentru suprimarea durerii. În lotul al II-lea se poate evidenţia o frecvenţă mai mică de apariţie a sindromului algic pronunţat, majoritatea pacienţilor având dureri moderate.

Complicaţii postoperatorii timpurii

Tabelul 2

Complicaţii postoperatorii timpurii

Observăm o frecvenţă mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii timpurii la pacienţii din primul lot de studiu, în special are loc apariţia reflexă a retenţiei de urină. În lotul II de studiu atestăm o rată scăzută de apariţie a complicaţiilor timpurii.

Complicaţii postoperatorii tardive

Tabelul 3

Complicaţii postoperatorii tardive

Observăm o rată mai mare de apariţie a com-plicaţiilor postoperatorii tardive la pacienţii lotului

I, comparativ cu lotul II de studiu, unde însă are loc apariţia recidivei maladiei hemoroidale, care se mani-festă la nivelul nodulului hemoroidal de la ora 11.

Rezultatele finale ale studiului sunt ilustrate în tabelul 4.

Tabelul 4

Rezultate finale

Concluzii

1. La pacienţii trataţi prin metoda selectivă de tratament chirurgical s-a depistat o rată mai mică de apariţie a complicaţiilor timpurii, comparativ cu pacienţii trataţi prin metoda clasică.
2. Frecvenţa dezvoltării complicaţiilor postoperatorii tardive în lotul de bolnavi care a beneficiat de intervenţia selectivă de tratament al hemoroizilor a constituit 4%, comparativ cu 8,7% în lotul celor care au suportat intervenţie chirurgicală clasică.
3. Utilizarea metodei selective de tratament chirurgical a permis reducerea duratei de spitalizare la 5 zile, comparativ cu 7 zile care au fost necesare în cazul intervenţiei clasice.
4. Sindromul dolor marcat postoperatoriu a fost depistat mai frecvent în lotul de studiu tratat prin metoda clasică, comparativ cu lotul de pacienţi trataţi prin metoda selectivă.
5. Așadar, putem concluziona că metoda selectivă de tratament chirurgical al patologiei hemoroidale asociate cu fisură anală cronică este una mai eficientă și inofensivă pentru pacient.

Bibliografie

1. Bleday R., Pena J.P., Rothenberger D.A., Goldberg S.M., Buls J.G. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. In: Dis. Colon Rectum, 1992; nr. 35(5), p. 477–481. PubMed PMID: 1568400.
2. Scott R. Steele. Complexities in colorectal surgery. 2014, p. 313-333.
3. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Митра-пресс, 2002, 192 с.
4. Федорова В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984, с. 98-132.
5. Федорова В.Д., Емельянова Е.И. Хирургические болезни. Москва, 2005, с. 141-145.
6. Филлипс Р.К.С. Колоректальная хирургия. 2009, с. 263-280.

Oleg Crudu1, Gheorghe Anghelici2, Galina Pavliuc 2, Mihail Erlih1, Elvira Andon1,

Dorin Panteleiciuc1, Gheorghe Lupu, Ştefan Damașcan,

1Clinica Chirurgie Constantin Ţîbîrnă, USMF Nicolae Testemiţanu,

2 Spitalul Clinic Municipal ”Sfânta Treime”