Довольно часто пациентами отделения септической хирургии становятся больные с трофическими язвами. Трофические язвы — это гноящиеся раны открытого типа, которые образуются из-за отторжения тканей и, в подавляющем большинстве случаев, располагаются на нижних конечностях. К сожалению, такие раны заживают очень и очень долго – от 6 недель и до нескольких месяцев. Причем, несмотря на высокий уровень развития современной медицины, терапия трофических язв и в настоящее время остается одной из наиболее сложных задач.
К счастью, сотрудникам Клиники хирургии №2 им. Константина Цыбырнэ, которое действует на базе отделения Септической хирургии МКБ «Sfânta Treime» удалось найти такой способ лечения трофических язв, который показывает отличные результаты. В чем именно заключается новая идея, рассказывает один из ее соавторов, доктор медицины, врач хирург Сергей Сергеевич Писаренко.
Сергей Сергеевич, отчего у человека появляются трофические язвы?
Трофическая язва – это не самостоятельное заболевание. Она возникает как осложнение других, уже имеющихся у пациента хронических болезней. Язвы никогда не возникают спонтанно, им предшествует долгий процесс развития серьезных патологий в организме. В большинстве случаев они появляются из-за нарушений в функционировании венозно-сосудистого русла. Могу отметить, что наиболее часто нам, врачам отделения септической хирургии, приходится сталкиваться с:
— венозными язвами (чаще они располагаются на голени), причиной которых является хроническая венозная недостаточность, развивающаяся вследствие варикозной или посттромбофлебитической болезни (70%);
— диабетическими язвами (наиболее часто бывают на стопах) – их причина сахарный диабет;
— атеросклеротическими язвами, возникающими из-за хронической венозной недостаточности, причиной которой может стать атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит.
Также трофические язвы бывают нейротрофическими (связаны с черепно-мозговыми травмами или повреждениями позвоночника), гипертоническими, инфекционными и др., но с ними мы сталкиваемся реже (примерно 5%).
Насколько эта проблема распространена? Как часто в отделении бывают пациенты с трофическими язвами?
В нашем отделении практически всегда есть несколько пациентов с такой проблемой разной степени тяжести. Можно сказать, что любое заболевание вен нижних конечностей (как глубоких, так и поверхностных) с венозной недостаточностью способно приводить к образованию язв. При этом иногда даже незначительные царапины и раны могут стать причиной долго не заживающей раны. Если говорить в целом о распространении, то отмечено, что венозные трофические язвы встречаются примерно у 2 % населения развитых стран, а это миллионы людей. Причем, почти у каждого 5-го больного в патологический процесс вовлекается сегмент подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит, а в 1,6-3,5% случаев осложнением трофических язв нижних конечностей является злокачественное перерождение. Также, согласно мировой статистике, отмечается, что в 52% случаев язвы имеют варикозную этиологию, в 14% — их возникновение связано с нарушениями в функционировании артерий, в 13% — из-за воздействия нескольких факторов. Доля язв, появляющихся в результате тромбоза вен, составляет примерно 7%; из-за травм — 6%; из-за сахарного диабета — 5% от общего количества диагнозов.
Как обычно врачи лечат трофические язвы и почему они поддаются лечению так сложно?
Для каждого из пациентов лечение подбирается индивидуально. Это связано с многообразием причин, которые вызывают появление язв, состоянием пациента и др. Самая первая задача и врача, и пациента – это свести к минимуму проявления основного заболевания, которое и спровоцировало появление язвы. Но если говорить в целом, то терапия может проводиться медикаментозными и хирургическими методами, которые также весьма многообразны. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входит местное лечение (очищение раны от гнойного содержимого и некротических тканей, обработку растворами антисептиков и нанесение мазей, способствующих рубцеванию ран и восстановлению эпителия), и физиологические процедуры. Проблема в том, что трофические язвы, как правило, лечению поддаются весьма тяжело и причин тому огромное количество. Но в решении одной из основных задач врача — закрытии трофической язвы, к счастью, нам, похоже, удалось продвинуться. Некоторое время назад мы начали в своей клинической практике применять PRF-терапию, и такой опыт оказался весьма удачным.
Поясните, пожалуйста, что это за терапия?
Аббревиатура PRF обозначает Platelet Rich Fibrin, что переводится: «фибрин обогащенный тромбоцитами». Суть и ценность этого метода в том, что вещество изготавливается на основе плазмы собственной крови, а такая плазма – один из лучших восстанавливающих материалов для организма, в том числе и для местного лечения ран. Обогащенную тромбоцитами плазму, отделяют из периферической крови пациента (20-100 мл) путем определенных манипуляций, в частности, двухэтапного центрифугирования. Весь процесс занимает 20-30 минут и позволяет получить вещество с концентрацией тромбоцитов в 3-5 раз выше, чем в обычной крови, а тромбоциты, как известно, отвечают в организме за свертываемость крови, то ест за заживление, при повреждениях ткани. Полученный гель – фибриновый сгусток, обладает 100%-ной совместимостью и совершенно безопасен, так как получен из крови пациента. Около года назад для заживления трофических язв мы стали изготавливать и использовать такие сгустки, которые, как мы смогли убедиться, великолепно стимулируют регенерацию тканей (мы прикладывали их к ране). Результаты у более, чем 20 пациентов были превосходны – язвы полностью закрывались. А совсем недавно мы научились изготавливать и применять жидкий состав — называется I-PRF (инъекционный PRF). Этим составом мы обкалываем раны и видим, что результаты еще лучше – отмечается значительный рост новых тканей, в разы больше, чем при традиционно проводимом в случае трофических язв лечении.
Скажите, пожалуйста, как возникла и кому принадлежит идея?
Для врачей нашего профиля вопрос регенерации ткани никогда не терял своей актуальности. PRF-методика, о которой я упоминал выше, не нова для медицины. Ее активно используют в стоматологии для регенерации костной ткани после удаления зуба, при пародонтальных проблемах и др., а также в косметологии. По поводу идеи: как-то раз, я общался с моим коллегой и другом врачом анестезиологом Андрианом Кушнир, который тоже интересуется вопросами регенерации тканей (он в настоящее время работает в Германии). Среди прочих тем, зашел разговор и о PRF. Нам пришла идея попробовать эту методику при лечении трофических язв. Приехав в Кишинев, мы обсудили с руководителем нашей Клиники профессором Георгием Александровичем Ангеличем эту идею, она показалась перспективной, и, вовлекая в ее реализацию и врача резидента Татьяну Валентиновну Зуграв, решили попробовать осуществить все на практике. После определенной подготовки, летом 2016 года, приступили. Нашим первым пациентом стал мужчина 55 лет с тяжелой атеросклеротической патологией, с сахарным диабетом. Язвы у него были огромные — и по занимаемой площади, и по глубине. Из-за тяжелой инфекции, которая по причине этих некротических язв распространялась все больше, встал вопрос об ампутации ноги. Конечно же, для того, чтобы ногу спасти применялось комплексное этиопатологическое лечение, подключились многие специалисты. В их числе были и мы, решив предложить новый подход к лечению открытых ран – PRF-методику. Результат нас обрадовал: ткани восстановились, причем гораздо быстрее, чем при традиционном в таких случаях лечении. С тех пор прошло уже более года, рецидивов у пациента не было, более того, у него после нашего лечения даже не осталось келоидных рубцов. (ниже рис.1).
Есть у нас уже практический опыт работы и с применением жидкого раствора. Пациентка, чуть более 50 лет, больше года страдала от трофических язв тяжелой формы. Язвы были на обеих ногах, они сопровождались поражением нервов, сильнейшими болями. На одной ноге доктору Иону Ионовичу Пырцак (он заведующий отделением Септической хирургии), который всегда помогает воплощать наши идеи в практическом плане, удалось выполнить пересадку кожи, а на второй ноге язва так изменила поверхность, а поражение было настолько обширно, что пересадка была невозможна. Мы приняли решение провести стимуляцию, вкалывая I-PRF (жидкий состав) по периметру раны, и увидели, что восстановление тканей, учитывая глубину и периметр пораженного участка, идет еще быстрее, чем при работе с фибриновыми сгустками.
Намечаются ли перспективы в развитии этого метода?
Конечно. Мы уже поделились своим опытом с коллегами на Университетской конференции по хирургии, которая проходила осенью в ГУМФ им. Н. Тестемицану. Также осенью, мы представили наши результаты на Международной выставке по инновациям в медицине, которая проходила у нас в Кишиневе, и получили серебряную медаль. В наших ближайших планах выйти на выставку по медицинским инновациям, которая скоро ожидается в г. Клуж в Румынии и готовимся принять участие в Конгрессе хирургов Румынии, где представим результаты нашей работы.
Желаем успехов!
Рис. 1. У пациента диагностирован субкомпенсированный диабет II типа, осложненный диабетической ангиопатией. А — Массивная некротическая трофическая язва правой голени; B — применение фибриновых сгустков обогащенных тромбоцитами; C — полная эпителизация язвы после 8 процедур.
Рис. 2. Пациент с диагнозом «Инфицированная некротическая трофическая язва левой голени. Полиартрит». A — изъязвления перед началом лечения PRF; B — трофическая язва с привитой тканью, неполная эпителизация после третьей процедуры лечения в комбинации с PRF C — полное рубцевание трофической язвы.
Рис. 3. Пациент с диагнозом «Посттромбофлебический синдром». A — венозная трофическая язва левой голени ; B — применение мембран PRF ; C — неполная эпителизация язвы после 5 процедур применения мембран PRF.
