Кашель является рефлекторным (непроизвольным) актом и защитной реакцией организма направленной на удаление из дыхательных путей патологических выделений и инородных тел. Кашель – один из наиболее распространенных симптомов, встречающихся в медицинской практике, он является междисциплинарной проблемой, с которой сталкиваются специалисты самого разного профиля и входит в пять основных причин всех обращений пациентов к врачам.

Эпидемиологические исследования, проведенные в 16 европейских странах в которых участвовали 18 000 человек, показали, что около 10% населения старшего возраста страдают от хронического кашля. Также отмечено, что у значительной части пациентов может быть две или три причины для появления подобного кашля.

Патофизиология кашля

Кашель возникает из-за стимуляции рецепторов сложной рефлекторной дуги, которая состоит из кашлевых рецепторов, находящихся в трахее, главном киле (месте ее разделения на главные бронхи), в точке ветвления больших и малых дыхательных путей, а также в глотке. Кроме того много дыхательных рецепторов находится в наружных слуховых каналах, барабанных перепонках, придаточных носовых пазухах, в диафрагме, в плевре, в перикарде и в желудке. (Такие рецепторы скорее являются механическими и реагируют на физическое воздействие.)

В дыхательных путях есть три типа кашлевых рецепторов:
• рецепторы, быстро адаптирующиеся к раздражителям – присутствуют в слизистой дыхательных путей, вызывают бронхоспазм, изгоняющий воздух;
• медленно адаптирующиеся рецепторы растяжения – находятся в гладкой мышце трахеобронхиальной стенки, их стимулирует бронхоспазм;
• с-волокна – присутствуют в трахеобронхиальной слизистой оболочке, вызывают кашель с помощью нейролептика называемого «Вещество Р».

Импульсы от рецепторов, стимулирующих кашель, передаются афферентными (обеспечивающими проведение нервных импульсов) путями через блуждающий нерв (языкоглоточный, тройничный, грудобрюшной) в «центр кашля», расположенный в продолговатом мозге. Этот центр генерирует афферентные сигналы, которые идут по блуждающим диафрагмальным и спинномозговым нервам к мышцам, производящим кашель.

Формы кашля

В настоящее время в большинстве работ выделяют три формы кашля:
• острый – до 3-х недель;
• подострый – от 3 до 8 недель;
• хронический – кашель в течение 8 и более недель;

Острый кашель может возникнуть в случае пневмонии, ринита, синусита, бронхита, ларингита, острого трахеита, сердечной астмы, пневмотроакса, аспирации инородным телом, перикардита.

Подострый кашель – в случае хламидиоза, микоплазмоза, коклюша, а также в случае, когда кашель сохраняется некоторое время после респираторной инфекции.

Виной хронического кашля могут быть различные патологии: воспалительные процессы в дыхательных путях, инфильтрация легочной ткани, средостения, болезни плевры, сердечная недостаточность.

1. Хронический кашель у некурящих может быть вызван так называемой «кашлевой триадой». Она включает в себя кашлевую форму бронхиальной астмы, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс.

Кашлевая форма бронхиальной астмы – редко встречающаяся отдельная форма астмы, симптомом которой, иногда единственным, является непродуктивный, мучительный (спастический), повторяющийся преимущественно ночью кашель. Спирометрия с сальбутамолом и правильно проводимая в течение двух недель пикфлоуметрия (метод, помогающий оценить, с какой скоростью человек может выдохнуть воздух, и таким образом оценить степень обструкции (сужения) дыхательных путей), являются в этом случае ключом к правильной диагностике.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Чаще всего речь в этом случае идет о постназальном синдроме (Sindrom Drip), который может наблюдаться при вазомотроном и аллергическом рините, полипозе носа, хроническом синусите. Синдром хронического кашля в этом случае вызывается механическим раздражением рецепторов ротоглотки слизистыми или гнойными выделениями из носа. Диагноз основывается на данных анамнеза (пациент жалуется на сухой кашель, чувство стекания и щекотания в горле), на данных клинического и параклинического обследования (рентген околоносовых пазух). Лечение зависит от этиологии ринита и/или синусита (инфекционный, профессиональный, аллергический).

Гастроэзофагеальный рефлюкс – третья по частоте причина происхождения хронического кашля. У 2/3 пациентов с хроническим кашлем гастроэзофагеальная симптоматика может отсутствовать. Интенсивность и частота кашля не имеет прямого отношения к степени тяжести ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), также как и наличие кашля у пациентов с ГЭРБ не означает, что он является причиной рефлюксной болезни. Сопутствующими симптомами в этом случае могут быть: чувство изжоги, загрудинная боль, заброс желудочного содержимого в пищевод. Связь кашля и ГЭРБ может быть подтверждена после того, как пациент изменит диету и пройдет 3-х месячный курс лечения, включающего в себя прием ингибиторов протонного насоса.

Существует три гипотезы, объясняющие взаимосвязь между ГЭРБ и хроническим кашлем:
• Микроаспирация содержимого желудка (рефлюкс-теория) – опирается на то, что желудочное содержимое забрасывается в дыхательные пути, вызывает их воспаление, причиной чего становится бронхоспазм.
• Эзофагобронхиальный рефлюкс опосредованный блуждающим нервом (рефлекс-теория) – поддерживает бронхиальную обструкцию через рефлекторный механизм, косвенно вызываемый гастроэзофагеальным рефлюксом (происходит подкисление пищевода, в результате чего стимулируются окончания блуждающего нерва).
• Повышенная реактивность бронхов индуцированная нейропептидами. На уровне дыхательных путей нейропептиды оказывают противоположное действие и могут стать причиной бронхоспазма и других бронходилатаций. Они активируют тонус и проницаемость сосудов, а также активируют иммунные клетки.

2. Хронический кашель курильщика, чаще всего вызван хроническим бронхитом. Сигаретный дым подавляет активность ресничек дыхательного дерева, снижая, таким образом, муколициарный клиренс, увеличивается количество и вязкость слизи, что вызывает необходимость удалять бронхиальные выделения.
О диагнозе «рак легких» следует задуматься, когда изменяется характер кашля – кашель становится приступообразным, усиливается в положении лежа и т.д. Для уточнения диагноза выполняются следующие исследования: рентгенография грудной клетки, бронхоскопия, цитологическое исследование мокроты, компьютерная томография.

3. Хронический кашель, сопровождающийся повышением температуры или лихорадкой, при котором выделяется слизисто-гнойная мокрота, может быть вызван туберкулезом легких, эозинофильной пневмонией и нетипичной инфекцией.
Диагноз «туберкулез легких» ставится на основании клинических признаков (потеря веса, ночная потливость, отсутствие аппетита, субфебрильная температура, продолжающаяся более 2-3 недель), лабораторных данных (анализ мокроты, GeneXpert-тест и др.) и радиологического исследования.

4. Медикаментозный хронический кашель может быть вызван:
• ангиотензин-превращающим ферментом – лекарственное средство, используемое при лечении гипертонии и сердечной недостаточности. Кашель в этом случае, как правило, сухой, раздражающий, обостряющийся ночью, в положении лежа на спине. Кашель может возникнуть в течение нескольких часов, а иногда и месяцев после начала лечения и прекратиться через 4-6 недель после прекращения приема лекарства;
• бета-блокаторами;
• сульфасалазином, препаратами золота, метотрексатом, нитрофуранами.

5. Хронический кашель, как профессиональное заболевание может проявляться как асбестоз (при контакте с асбестом), бронхиальная астма и силикоз.

6. Сердечный кашель
При сердечно-сосудистых заболеваниях кашель нередко приводит к легочной венозной гипертензии, интерстициальному и альвеолярному отеку легких, инфаркту легкого и сжатию трахеобронхиального дерева (аневризме аорты). Кашель вследствие вторичной легочной венозной гипертензии, недостаточности левого желудочка или стеноза митрального клапана, как правило, сухой, раздражительный, спастический и преимущественно ночью. Наличие в анамнезе кашля, связанного с охриплостью при отсутствии заболеваний верхних дыхательных путей может быть связано со сжатием возвратного гортанного нерва на сильно увеличенном левом предсердии или увеличенной легочной артерии.

7. Другие причины хронического кашля
• Психогенный кашель: возникает на фоне стресса, является непродуктивным, исчезает во время сна.
• Постинфекционный и поствирусный кашель, продолжающийся после вирусной инфекции, не связан с патологическими изменениями в грудной клетке. Наиболее часто его причиной являются респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, пневмококк, хламидия, коклюш.

Заключение

В клинической практике диагностика хронического кашля основывается на предварительном анамнезе, поиске клинических нарушений и анализе радиограммы грудной клетки, которые могут изменяться в процессе постановки диагноза и требовать дополнительных обследований, обеспечивающих подтверждение предполагаемых диагнозов (оториноларингологических, фиброгастроскопических, например, желудочно-кишечного тракта, кардиологических и др.), с последующим терапевтическим лечением.

Автор:
врач-терапевт
отделения Внутренних болезней №2 МКБ «Sfânta Treime»
Екатерина Твердохлеб