Tusea reprezintă un act reflex (involuntar), dar și voluntar, fiind o reacție de apărare a organismului, prin care se îndepărtează secrețiile patologice și produsele străine din căile respiratorii. Tusea face parte din cele mai frecvente simptome, care se întâlnește în practica medicală, fiind o problemă multidisciplinară și apare în fața specialiștilor de profil divers. Astfel, tusea intră în topul celor 5 cauze care determină pacientul să se adreseze medicului.

Studiile epidemiologice efectuate în 16 țări europene pe un număr de peste 18 mii de oameni au arătat că 10 % din populația cu vârstă înaintată suferă de tuse cronică. Putem remarca faptul că la o bună parte din pacienți pot exista două sau trei cauze de apariție a tusei.

Fiziopatologia tusei.
Arcul reflex al tusei este format de: receptori tusigeni (care se găsesc la nivelul aparatului respirator – cavitate nazală, faringe, laringe, trahee, bronhii, alveole pulmonare, dar și extrapulmonare – în cord, intestine, ficat), căi aferente, centrul tusei de la nivelul bulbului rahidian, căi eferente și mușchii respiratori.
La nivelul aparatului respirator există trei tipuri de receptori tusigeni:
* cu adaptare rapidă la stimuli – care sunt prezente la nivelul mucoasei respiratorii ce determină bronhoconstricție, permițând expulzia aerului.
* cu adaptare lentă – situați la nivelul fibrelor musculare netede din peretele traheobronșic, sunt stimulați de bronhoconstricție.
*receptorii fibrelor C – prezenți la nivelul mucoasei traheobronșice, provocând tusea prin intermediul unui neuroleptic numit “substanța P”.
Impulsația aferentă de la receptorii tusigeni se îndreaptă spre ramurile senzitive ale nervului vag, trigemen, laringeal și hipoglos. Calea eferentă a reflexului include nervus laringeus recurrens (închide glota) și nervii spinali (contracția mușchilor intercostali și a musculaturii abdominale).

Formele de tuse
În prezent, majoritatea studiilor evidențiază 3 forme de tuse:
*acută (până la 3 săptămâni);
*subacută (de la 3 până la 8 săptămâni);
*cronică (tusea care persistă mai mult de 8 săptămâni).

Tusea acută apare în cazul: pneumoniilor, rinitelor, sinuzitelor, bronșitelor, laringitelor, traheitelor acute, astmului cardiac, pneumotoraxului, aspirării de corp străin, pericarditei.
Tusea subacută – infecții cu Chlamidii, Micoplasme, tuse convulsivă, tusea care se menține după o infecție respiratorie suportată recent.
La baza tusei cronice pot sta diverse patologii: afecțiunile inflamatorii ale căilor respiratorii, procesele infiltrative a țesutului pulmonar, mediastinului, afecțiunile pleurei, insuficiența cardiacă.

1.Tusea cronică la nefumători poate fi cauzată de așa numită “triada tusigenă”, care include: varianta de astm tusiv, afecțiunile inflamatorii ale căilor respiratorii superioare și refluxul gastroesofagian.
Astmul bronşic tusiv – o formă clinică particulară mai rară a astmului, în care simptomul dominant (uneori unicul) este tusea neproductivă, chinuitoare („spastică”), cu evoluţie recurentă şi predominantă nocturnă. Spirografia cu salbutamol și monitorizarea PEF (debitul expirator de vârf din timpul unui expir forţat) cu ajutorul peak-flow-metrului, timp de două săptămâni este cheia pentru a stabili un diagnostic corect.
Afecțiunile inflamatorii ale căilor respiratorii superioare. Cel mai frecvent este vorba despre sindromul picăturii postnazale ( Sindrom Drip), care poate fi prezent în cazul: rinitei vasomotorii, rinitei alergice, polipozei nazale, sinuzitelor cronice. Tusea cronică în acest sindrom este determinată de stimularea mecanică a receptorilor de la nivelul orofaringelui de către secrețiile mucoase sau purulente postnazale. Diagnoza se bazează pe datele anamnestice (pacientul descrie senzația unor scurgeri faringiene, tuse seacă, iritativă), datele examenului clinic si paraclinic (radiografia sinusurilor paranazale). Tratamentul depinde de etiologia rinitei și/sau sinuzitei (infecțioasă, alergică, profesională).
Refluxul gastroesofagian este a treia cauză după frecvență în etiologia tusei cronice. La 2/3 din pacienți simptomatica gastrointestinală poate lipsi.
Intensitatea și frecvența tusei nu are legătură directă cu gradul de severitate a BRGE, precum și prezența tusei la un bolnav cu BRGE nu înseamnă că anume refluxul cauzează boala. Simptomele asociate sunt reprezentate de: senzație de arsură retrosternală, durere retrosternală și regurgitarea conținutului gastric. Legătura tusei cu BRGE poate fi confirmată după un curs de tratament de 3 luni care include dieta, schimbarea regimului alimentar și administrarea inhibitorilor pompei de protoni.
Există 3 ipoteze patogenice pentru a explica relația dintre RGE și tuse cronică: Microaspirația conținutului gastric (reflux theory) – susține rolul exercitat de microaspirația conținutului gastric în căile aeriene. Aspirarea conținutului gastric în căile aeriene determină inflamația acestora și bronhoconstricția consecutivă;
Refluxul esofagobronșic mediat vagal (reflex theory) – susține obstrucția bronșică determinată indirect de refluxul gastroesofagian printr-un mecanism reflex indus de acidifierea esofagului și stimularea consecutivă a terminațiilor vagale (reflex vagovagal) întrucât esofagul și arborele bronșic prezintă origine embrionară și inervație comună.
Creșterea reactivității bronșice indusă de neuropeptide. La nivelul tractului respirator neuropeptidele exercită acțiuni opuse, unele determină bronhoconstricție iar altele bronhodilatație. Ele reglează tonusul și permeabilitatea vasculară precum și activitatea celulelor imune.

2. Tusea cronică la fumători este cauzată cel mai frecvent de bronșită cronică.
Fumul de țigară inhibă activitatea cililor din arborele respirator, scăzând astfel clearance-ul mucociliar; de asemenea crește cantitatea de mucus și vâscozitatea acestuia, tusea fiind astfel necesară pentru eliminarea secrețiilor bronșice. La diagnosticul de cancer pulmonar putem să ne gândim atunci când tusea își schimbă caracterul – se transformă în tuse cu accese, se intensifică în clinostatism ș.a. Pentru stabilirea diagnosticului se vor efectua următoarele investigații: radiografia cutiei toracice, bronhoscopia, citologia sputei, TC.

3. Tusea cronică însoțită de subfebrilitate sau febră, tuse cu expectorație muco-purulentă poate fi cauzată de tuberculoza pulmonară, pneumonie eozinofilică și infecție cu atipici. Diagnosticul de tuberculoză pulmonară se pune în baza semnelor clinice (scăderea masei ponderale, transpirații nocturne, astenie, inapetență, subfebrilitate > 2-3 săptămâni), datelor de laborator( analiza sputei la BAAR, GeneXpert test, etc.) și a examenului radiologic.

4. Tusea cronică care apare în urma administrării unor medicamente:
*Inhibitorii enzimei de conversie – preparate utilizate in tratamentul hipertensiunii arteriale și insuficienței cardiace. Tusea, de regulă este uscată, iritativă, cu exacerbări nocturne și în decubit dorsal, apare peste câteva ore, uneori luni după începutul tratamentului și dispare după 4-6 săptămâni după suspendarea medicamentului;
*B – blocante;
*sulfasalazin, preparate de aur, metotrexat, nitrofurane.

5. Tusea cronică din bolile profesionale – apare în Asbestoza (contact cu asbest), astm bronșic profesional și silicoza.

6. Tusea cardiacă
Bolile cardiovasculare care produc mai frecvent tuse sunt acelea care conduc la hipertensiune pulmonară venoasă, edem pulmonar interstițial și alveolar, infarct pulmonar și compresia arborelui traheobronșic (anevrismul aortic). Tusea determinată de hipertensiunea venoasă pulmonară secundară, insuficienței de ventricul stâng sau stenozei mitrale tinde să fie uscată, iritativă, spasmodică și nocturnă. Un istoric de tuse asociată cu răgușeala în absența bolii de căi respiratorii superioare poate fi datorat compresiei nervului laringian recurent de către un atriu stâng mult mărit sau de o arteră pulmonară mărită.

7. Alte cauze de tuse cronică
*Tusea psihogena: apare in contextual unui stres emoțional, este neproductivă
si dispare în somn.
*Tusea postinfecțioasă și postvirală apare după o infecție virală suportată care nu se asociază cu schimbări patologice pe o radiografie a cutiei toracice. Cel mai frecvent implicați sunt: Virusul sincițial respirator, V. Paragripal, M. Pneumoniae, Clamydia, B. Pertusis.

Concluzie
În practica clinică, în fața unui sindrom tusigen, demersul inițial se bazează pe o anamneză precisă, căutarea anomaliilor clinice și analiza radiografiei toracice, care pot orienta spre o ipoteză de diagnostic, iar examenele complementare ulterioare își aduc aportul în confirmarea acestor suspiciuni diagnostice (ORL, fibrobronhoscopie, ex. digestiv, e. cardiologic, etc.), fiind urmate de abordarea terapeutică specifică etiologiei.

Autor: Medic terapeut secția Boli Interne 2 a SCM „Sfânta Treime” Ecaterina Tverdohleb.