Fibrilaţia atrială (FA) este cea mai răspândită tulburare susţinută a ritmului cardiac în practica medicală. Estimările actuale despre prevalenţa fibrilaţiei atriale în ţările dezvoltate este de aproximativ 1.5-2% din populaţia generală, iar către anul 2030 în Europa se prognozează 14-17 milioane de bolnavi, cu circa 120000-250000 de pacienţi noi diagnosticaţi anual^1,2.

Vârsta pacienţilor cu această boală creşte progresiv, încât actualmente media de vârstă este între 75 și 85 de ani. Această aritmie este asociată cu o creștere de 5 ori a riscului de accident vascular cerebral şi o creştere de 3 ori a incidenţei insuficienţei cardiace. Creşterea prevalenţei FA poate fi atribuită atât unei diagnosticări mai bune, în special a formelor ” silenţioase” cât şi creşterii vârstei populaţiei şi sporirea condiţiilor predispozante³.

Aritmia reprezintă o adevărată provocare în societatea modernă, iar aspectele sale medicale, sociale şi economice vor fi dintre cele mai rele în decadele următoare ⁴.

Flutter-ul atrial (FlA) este o tahiaritmie prin macroreintrare cu o frecvenţă atrială de 250-350/minut. FlA tipic are circuitul la nivelul atriului drept, istmul cavotricuspidian fiind un punct cheie în persistenţa tahiaritmiei. În unele cazuri FlA atipic este mai frecvent cicatricial şi poate implica diferite structuri atriale ca substrat. Pe electrocardiograma de suprafaţă în FlA tipic, apar în derivaţiile inferioare (DII, DIII şi aVF), undele de flutter negative, iar în V1-pozitive, precum nişte dinţi de fierăstrău (fig.1). Conducerea atrioventriculară este frecvent 2:1, astfel încît frecvenţa ventriculară va fi în jur de 150/minut⁵.
Fibrilaţia atrială (FA) este o depolarizare haotică atrială cu o frecvenţă de 300-600/minut iar frecvenţa ventriculară poate varia în funcţie de conducerea AV, de la variante (mai rar) de bradisistolie până la (mai frecvent) tahisistolie.
Pe electrocardiograma de suprafaţă vom avea un ritm ventricular complet neregulat şi unde fibrilatorii de mică amplitudine şi morfologie diferită (fig.2).
Fibrilaţia atrială şi flutterul atrial sunt două forme de tahiaritmie supraventriculară care, în diferite perioade de timp, pot coexista la unii şi aceiaşi bolnavi. Aceste două variante au şi unele particularități, vizând mecanismele de dezvoltare şi metodele de tratament.
Examinarea minuţioasă a bolnavilor cu FA şi FlA identifică la circa 60-80% din bolnavi valvulopatii reumatismale, hipertensiune arterială şi cardiopatie ischemică. În jurul a 10-15% suferă de tireotoxicoză, cord pulmonar, pericardite, defect de sept atrial, cardiomiopatii. Iar la circa 5-21% cazuri nu se reuşeşte depistarea etiologiei ( fibrilaţie atrială idiopatică). Actualmente este acceptată opinia, că la baza fibrilaţiei şi flutterului atrial se află mecanismul reintrării impulsului. În FA există concomitent o multitudine de sectoare cu circuite de microreintrare concurente, pe când în flutterul atrial este doar un singur circuit al impulsului⁵.

Fig.1Flutter atrial

Fig.2 Fibrilaţia atrială

Sunt cunoscute mai multe variante de evoluţie a fibrilaţiei atriale:
Fibrilaţia atrială paroxistică – episoade aritmice cu durata de cel mult 7 zile, adeseori mai scurte de 24 de ore, care se termină spontan.
Fibrilaţia atrială persistent – ritmul sinusal nu se restabileşte spontan, durează mai mult de 1 săptămână şi de obicei, necesită cardioversie electrică sau farmacologică.
Fibrilaţia atrială permanentă sau cronică – tentativele de conversie electrică sau medicamentoasă ale aritmiei rămân fără succes sau este foarte probabilă reapariţia aritmiei în scurt timp.
Fibrilaţia atrială primar depistată – aritmia identificată pentru prima dată, indiferent de prezenţa sau lipsa simptomelor şi modalitatea de terminare.
Fibrilaţia atrială izolată sau idiopatică – aritmia apare la pacienţi pe un cord ecocardiografic normal⁶.

ABLAȚIA CU RADIOFRECVENȚĂ
Măsurile non-farmacologice destinate „vindecării” fibrilaţiei atriale au fost încercate iniţial, în cadrul intervenţiilor chirurgicale deschise. Căutarea unei abordări cu şanse mai mari de reuşită a dus la dezvoltarea ablaţiei cu radiofrecvenţă (prin cateter), fără a mai fi nevoie de operaţia deschisă, dupa ce s-a stabilit că, la numeroşi pacienţi, fibrilaţia atrială este declanşată şi/sau întreţinută de extrasistole cu originea în venele pulmonare. În centrele cu experienţă, rata de succes este de aproximativ 70% la un an, pentru fibrilaţia atrială paroxistică. În forma persistentă, izolarea venelor pulmonare nu este suficientă pentru a atinge rate acceptabile de succes, de obicei fiind necesară modificarea substratului atrial (ablaţia discretă şi/sau ablaţiile liniare). Reintervenţia se impune în cazul a circa 9-20% dintre pacienţi. Frecvenţa complicaţiilor majore legate de ablaţie este sub 5%. De curând tehnica ablaţiei pe cateter a început să fie intens utilizată la persoanele cu fibrilaţie atrială, deocamdată nefiind testată în cadrul unor studii ample randomizate, cu stabilirea unor rezultate la distanţă. Totuşi, mai multe studii randomizate bine realizate şi analize sistematice au arătat că atât în fibrilaţia atrială persistentă cât şi în cea paroxistică, ablaţia pe cateter este superioară tratamentului cu medicamente antiaritmice, în ceea ce priveşte prevenirea recurenţelor. Conform ghidurilor recente, prevenţia recurenţelor de fibrilaţie atrială cu ajutorul ablaţiei este justificată la pacienţii care au forma paroxistică simptomatică, ablaţia pe cateter poate fi luată în calcul după eşecul unei prime linii de medicamente antiaritmice. Astfel, la cei fără defecte cardiace structurale, ablaţia este o alternativă la tratamentul cu antiaritmice, daca acestea s-au dovedit a fi ineficiente. În cazurile în care amiodarona este medicaţie de prima linie datorită prezenţei contraindicaţiilor pentru clasa IC, ablaţia poate fi luată în calcul dacă amiodarona nu dă rezultate⁷.
Ghidurile sunt mai echivoce în ceea ce priveşte pacienţii cu fibrilaţie atrială persistentă. La aceştia, ablaţia pe cateter poate fi indicată pentru cazurile de „fibrilaţie atrială recurentă”, cu simptome severe după eşecul unui medicament antiaritmic. O astfel de recomandare nu se bazează pe dovezi solide, dar este susţinută de mici serii de cazuri şi studii randomizate, ce arată că, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, fie indusă de tahicardie, fie preexistentă, reinstituirea ritmului sinusal, prin ablaţia de cateter, poate fi a asociată cu ameliorarea semnificativă a fracţiei de ejecţie a ventriculului sting⁷.
Ablaţia cu radiofrecvenţă (ARF) – Tehnica:
ARF este o procedură minim invazivă, care se efectuează în laboratorul de electrofiziologie (Fig.6). Se efectuează de obicei sub sedare uşoară şi doar în cazuri rare cu anestezie generală. Medicul electrofiziolog va efectua puncţia venei/venelor femurale. Ulterior, sub control radiologic se vor introduce catetere de diagnostic şi de ablaţie prin vena femurală şi ulterior prin vena cavă inferioară până la nivel cardiac (în atriul drept). Ulterior, se va face puncţia septului interatrial, pătrunzând în acest fel în atriul stâng, locul de vărsare al celor 4 vene pulmonare, unde se identifică cel mai frecvent situsurile responsabile de apariţia fibrilaţiei atriale (Fig.4). Situsurile responsabile vor fi identificate printr-o tehnică specială, de ”mapping” ( Fig.5).

Fig.4 Cateterul de ablaţie introdus în atriul stâng.

Fig.5 Mappingul atriului stâng (3-D reconstrucţie) pre- şi postablaţia venelor pulmonare.

Cateterul utilizează o sursă de energie, de radiofrecvenţă, pentru a crea o leziune la acest nivel, blocând astfel acest circuit care generează fibrilaţia atrială. Această procedură se numeste izolarea venelor pulmonare şi este cea mai frecventă procedură de ablaţie cu radiofrecvenţă utilizată în cazul fibrilaţiei atriale. În cadrul aceleiași procedure, medicul poate aplica energie de radiofrecvenţă la nivelul unei zone din atriul drept, care stă la originea unei alte tulburări de ritm, flutterul atrial, frecvent întalnită la pacienţii cu fibrilaţie atrială. Procedura de obicei, dureaza câteva ore⁸.
Obiectivul tratamentului curativ al flutterului atrial tipic este întreruperea conducerii în istmul cavotricuspidian (ICT) prin realizarea unei linii complete de ablaţie, prin trasarea punct cu punct a unor tiruri de radiofrecvență succesive şi obţinerea ritmului sinusal. Absenţa recidivelor este asigurată doar în cazul obţinerii unui bloc complet bidirecţional 8. ARF pentru flutter atrial tipic are o rata înaltă de succes, mult peste 80%, cu risc scăzut de recidivă. În cazul flutterului atipic, succesul procedurii depinde de localizarea circuitului, iar recurenţele sunt mai frecvente, poate chiar necesita tratament antiaritmic ulterior. De asemenea, flutterul atipic secundar ablaţiei pentru fibrilaţie poate fi dificil de ablat⁸.
Altă procedură de ARF este ablaţia circumferenţială a atriului stâng, care constă în efectuarea unor leziuni confluente de ablaţie în jurul orificiilor de vărsare a venelor pulmonare, de obicei grupate două câte două, aceste două cercuri formate pot fi unite între ele sau cu alte formaţiuni anatomice ( de ex. Inelul valvei mitrale) prin linii suplimentare de ablaţie. Aceste linii suplimentare au drept scop prevenirea apariţiei flutterului atrial stâng (care poate să apară în special dacă liniile de ablaţie sunt incomplete). Procedura optimă de ablaţie variază de la pacient la pacient⁸.
Există un consens potrivit căruia anticoagularea orală este eficientă în prevenţia complicaţiilor tromboembolice periprocedurale ale ablaţiei. Acest lucru se aplică
atât la pacienţii care au indicaţie de anticoagulare orală pe termen lung cât și la pacienţii fără factori de risc pentru AVC, subliniind faptul că ablaţia crește oarecum riscul de AVC în perioada peri-procedurală⁴.
ARF se practică sub anestezie locală, astfel încât în timpul intervenţiei pacientul nu va simţi nimic, iar după intervenţie se administrează medicamente antialgice la nevoie (poate fi un mic disconfort legat de locul puncției)⁷.
Internarea se face în ziua premergătoare intervenţiei, și în dimineaţa intervenţiei pacientul trebuie să rămână à jeun (pe nemâncate). Datorită caracterului noninvaziv al procedurii, recuperarea postprocedurală este în general rapidă. Majoritatea pacienţilor pot părăsi spitalul după o zi⁷.
După cum se recomandă deja încă în Ghidurile din 2010, continuarea ACO pe termen lung post-ablaţie este recomandată la pacienţii cu un scor CHA2DS2-VASc ≥2, indiferent de aparentul succes procedural⁴.
Nu este neobișnuit ca după ablaţie să reapară aritmii în primele 2-4 săptămâni. Pot fi necesare 1-3 luni până la vindecarea completă a cicatricii de ablaţie și pentru a putea verifica reușita procedurii. În acest interval este posibilă necesitatea tratamentului antiaritmic⁷.
Supravegherea pentru decelarea fibrilaţiei atriale recurentă după ARF este importantă, astfel, este recomandat ca prima vizită la electrofiziolog să fie la 3 luni postablaţie, apoi la fiecare 6 luni în primii doi ani⁷.

Riscuri
• afectarea vaselor, nervilor, organelor și ţesuturilor din jur prin manipularea instrumentelor;
• afectarea renală (substanţa de contrast în cazul controlului fluoroscopic) sau alergii;
• infecţii sau sângerare la locul inciziei;
• fistula arterio-venoasă la locul puncţiei;
• bloc atrioventricular complet ce necesită implantarea de pacemaker (sub 1%);
• revărsat pericardic, tamponada cardiacă;
• accident vascular cerebral;
• stenoza venelor pulmonare;
• sindroame coronariene acute;
• fistula atrio-esofagiană – mai ales în caz de ablaţie circumferenţială a atriului;
• spasm piloric și hipomotilitate gastrică prin afectarea nervului vag în timpul ablaţiei;
• recurenţa FiA – prin persistenţa comunicării între atriu și venele pulmonare; mai ales în cazul FiA persistente, pot fi necesare proceduri repetate de ablaţie;
• flutter atrial stâng⁷.

Fig.6 Laboratorul de electrofiziologie dotat cu console de electrofiziologie intracardiacă multicanal, cât și cu sisteme 3D/4D de cartografiere color în timp real de tip CARTO.

Concluzii:
• ARF este superioară tratamentului cu medicamente antiaritmice, în ceea ce privește prevenirea recurenţelor, atât în fibrilaţia atrială persistentă cât și în cea paroxistică.
• Rata de succes prin ARF în centrele cu experienţă pentru fibrilaţia atrială paroxistică depășește 70% la un an.
• Reintervenţia se impune în cazul a circa 9-20% dintre pacienţi cu rezultate mai modeste. Frecvenţa complicaţiilor majore legate de ablaţie este sub 5%.
• Reinstituirea ritmului sinusal, prin ARF, la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, poate fi asociată cu ameliorarea semnificativă a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng.

Bibliografie:
1. Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GY, Franco OH, Hofman A, Witteman JC, Stricker BH, Heeringa J. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013;34:2746–2751.
2. Zoni-Berisso M, Lercari F, Carazza T, Domenicucci S.Epidemiology of atrial fibrillation: European perspective.Clin Epidemiol. 2014;6:213–220.
3. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
4. Romanian Journal of Cardiology ,,Actualizarea ghidului de management al fibrilaţiei atriale al Societăţii Europene de Cardiologie 2012” Vol.23,No.2,2013
5. Aurel Grosu „Aritmii cardiace, diagnosticare și tratament” Chișinau,1999,p.173-180,No.2,2013
6. Protocol Clinic National ,,Fibrilaţia atriala” Chișinau 2014
7. Josephson ME. Catheter and surgical ablation in the therapy of arrhythmias. In: Clinical Cardiac Electrophysiology, 4th, Lippincott, Philadelphia 2008.

8. Chen J, De Chillou C, Basiouny T, Sadoul N, J Da Silva Filho, Magnin-Poull I, Messier, Aliot E. Cavotricuspid Isthmus Mapping to Assess Bidirectional Block During Common Atrial Flutter Radiofrequency Ablation. Circulation 1999;100:2507

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 3

Disciplina Cardiologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

IMSP SCM ,, Sfânta Treime’’

Autori: Liviu Grib¹, Octavian Cenuşă¹,Viorica Varvariuc¹, Marcel Abraş², Andrei Grib², Iulian Surugiu², Diana Lupu², Liudmila Cardaniuc²,Victor Ceaichisciuc²