În ultimul timp apar tot mai multe articole contradictorii referitoare la antibiotice, la efectele negative ale acestora asupra organismului și creșterea rezistenței bacteriilor față de ele. Administrarea antibioticelor ține de mai multe aspect pe care medicii, evident le înțeleg și le iau în considerare. Cert este că antibioticele sunt o adevărată revoluție, un pas important și una dintre cele mai mari descoperiri ale secolului XX.

Dacă e să fim mai exacți, despre proprietățile antagoniste ale mucegaiului verde ( penicilina ), se știa cu mult înainte de remarcile lui Alexander Fleiming( se consideră că el a descoperit primul antibiotic – penicilina) omenirea utiliza preparate similare antibioticelor cu mult timp în urmă. În acest sens, voi face o retrospectivă, pentru a-i familiariza pe cititori cu câteva date istorice despre antibiotice.

Este cunoscut faptul că în Egiptul antic rănile purulente erau tratate cu pâine mucegăită ( aceasta fiind penicilina). Totodată, ameridienii din tribul Maya foloseau mucegaiul verde format deasupra porumbului cultivat pentru tratarea rănilor. O altă datare istorică este legată de filozoful, doctoral și inventatorul Abu Ali Ibn Sina ( Avicenna ), care a recomandat utilizarea mucegaiului verde, doar că atunci oamenii nu au putut crea o bază științifică în funcție de acțiunile și propriile observații.

Alte fapte cunoscute:

În 1871 -1872 savanții ruși Manassenin și Polotebnov au menționat în locrările lor despre acțiunea Penicillium glancum asupra bacteriilor. Polotebnov a fost primul care a studiat acțiunea mucegaiului verde în condiții de laborator, elucidând astfel niște rezultate concludente, iar Manassein a stabilit că mucegaiul proaspăt format împiedică formarea unor bacterii.

În anul 1876 fizicianul englez Tindal a descris proprietatea penicilinei de a distruge bacteriile din lichid, însă explicația sa era de ordin fizic.

În anul 1877, doctoral rus Lebedinski a semnalat despre distrugerea bacteriilor tractului gastro-intestinal cu ajutorul mucegaiului.

În anul 1896 B. Gozio (pentru prima dată) a reușit să izoleze un compus cristalin – acidul micofenolic, care împiedica dezvoltarea bacteriilor de antrax, dintr-un lichid ce conținea o cultură din familia Penicillium ( Penicillium brevicompactum).

Mai există și alte date ce atestă că omenirea știa despre proprietățile medicinale ale mucegaiului verde în diferite etape ale dezvoltării sale. Dar toate aceste constatări figurau separate și se refereau nemijlocit la acțiunea fungiilor asupra microorganismelor. Pe atunci nu se punea în discuție izolarea și studierea preparatului format din mucegai.

Apropo, Fleming, după ce a publicat în anul 1929 raportul despre efectul litic al mucegaiului verde asupra stafilicocului și producerea culturilor de mucegai (mucegaiul Penicillium), n-a reușit să obțină o substanță anume. Abia în anul 1938, peste 10 ani, cercetările au fost reluate la Universitatea din Oxford, de un colectiv condus de Howard Walter Florey şi Ernest Boris Chain, în urma cărora, în sfârșit, s-a reuşit izolarea şi prepararea în stare purificată şi concentrată a penicilinei.

Izbucnirea celui de-al Doilea Război Mondial a grăbit cercetările în vederea producerii pe cale industrială a penicilinei. În 1945, Sir Alexander Fleming şi Howard Florey (cel care a purificat penicilina, demonstrându-i eficienţa) au obţinut Premiul Nobel pentru Medicină.

În tot cazul, descoperirea antibioticilor s-a dovedit a fi o nouă eră în medicină, o adevărată revoluție în domeniu, deoarece trata bolnavii care până în acel moment erau considerați fără șanse de supraviețuire, a permis efectuarea intervențieilor chirurgicale extinse asupra organelor potențial infectate ( de exemplu, intestine), care reprezenta un procent mare de complicații infecțioase înainte de a fi descoperite antibioticele.

Cât privește antibioticele contemporane, putem menționa că noțiunea actuală este diferită de cea de atunci, care presupunea un compus natural sau semi – sintetic, cu omologul său natural.

Preparatele absolut sintetice, care nu au analogi naturali și care au un efect similar antibioticlor ce împiedică dezvoltărea bacteriilor, în mod tradițional nu erau numite antibiotice, ci preparate chimice antibacteriene. Asta a fost acum 40 de ani, când se cunoșteau doar sulfonamidele ( atunci se obișnuia să se vorbească despre întreaga clasă de substanțe chimice antimicrobiene ca despre” antibiotice și sulfamide ” – ambele cu proprietate de a acționa asupra bacteriilor) dintre preparatele chimice antibacteriene. În lumea medicală erau cosiderate ca preparate separate, în societate ambele erau considerate antibiotice.

Deși în ultimele decenii, datorită invenției mai multor substanțe chimice antibacteriene puternice, agenți relativ puternici antibacterieni chimioterapeutici ( cum ar fi fluorochinolone), care sunt aproape de antibioticele „tradiționale” în activitatea lor, ba chiar le depășește, termenul ” antibiotic ” a devenit neclar , iar acum adesea este folosit nu numai cu referire la compuşii naturali și semisintetici, ci și cu referire la multe preparate antibacteriene puternice. În lumea medicală ele sunt numite „substanțe chimice antimicrobiene ” și cuprind nu numai antibiotice din diferite grupuri, dar și unele preparate împotriva tuberculozei, unele antivirale și unele medicamente chimioterapeutice etc.

Apropo, astăzi sunt cunoscute peste 200 de antibiotice – asta nu e mult, deși uneori se creează impresia că sunt mii. Dar trebuie explicat că există antibiotice originale și așa numitele generice, preparate create în baza aceleeași substanțe active, dar care figurează cu denumiri diferite și creează o astfel de impresie. (Uneori aceeași substanță activă poate fi produsă cu mai bine de 30 de denumiri comerciale diferite). Dacă e să vorbim despre proprietățile de acțiune asupra celulei bacteriale, toate antibioticele se împart în două tipuri.

• Bacteriostatice, atunci când bacteriile sunt vii, dar în imposibilitatea de a prolifera;
• Bactericide, bacteriile mor, apoi se elimină din organism.

Termenul ”antibiotic” pentru prima data a fost introdus de către Selman Abraham Waksman, iar în traducere din greacă semnifică ”împotriva vieții”. Termenul poate avea un sens ciudat, ținand cont că antibioticul are menirea de a salva vieţi, prin distrugerea bacteriilor dăunătoare (patogene), care provoacă infecții cu potențial periculos.

Este evident că descoperirea antibioticelor este un mare eveniment, doar premiul Nobel nu se acordă pur și simplu. Dar se întâmplă că astăzi tot mai mulți discută că rezistența față de ele este în continuă creștere. Iese că degrabă ele vor deveini practic neficiente și microbii vor devein invulnerabili? Nimeni nu neagă existența acestei probleme. Însă procesul cognitiv al omenirii nu se sfârșește odată cu generația noastră. Odată cu dezvoltarea, modificarea microorganizmelor rezistente la antibiotice, se dezvoltă și gândirea umană. Deseori, odată cu apariția vreunei probleme ( și nu doar în medicină), încep să apară tot felul de supoziții, de ți se pare că se apropie sfârșitul lumii, dar în cele din urmă, se dovedește că situația nu este atât de gravă. Evident, dacă nu se acționează, problema poate să se agraveze, dar subliniez, lumea nu stă în loc. Pe de altă parte, nu pot să fiu atât de optimist și să spun că într-o bună zi omenirea va învinge toți microbii.

În viziunea mea lupta între bacterii și antibiotice nu se va sfârși niciodată: savanții vor inventa noi și noi antibiotice, iar în același timp, bacteriile și microorganismele vor ”inventa” noi modalități de supraviețuire, adică va crește rezistența față de antibiotice.

Cum putem lupta cu această rezistență și cum se dezvoltă aceasta?

Inițial antibioticele erau foarte efective, fiind ceva nou pentru microbi, adică familiarizarea, renumita rezistență la antibiotice despre care vorbim astăzi nu era
atât de mare, iar acțiunea lor s-a diminuat treptat.

O să deschid parantezele, amintind că am avut ocazia să lucrez în Africa, în Sudanul de Sud. Păi iată acolo, cele mai simple antibiotice (de primea generație) au făcut adevărate minuni, chiar și administrate în cantități mici.

Adevărul este că în provincia în care am activat n-a existat medicină până la venirea noastră, adică oamenii nu s-au întâlnit cu medicii, nu au administrat medicamente niciodată, iar microbii niciodată ”n-au avut de furcă” cu antibioticele.

De aceea preparatele au arătat eficiența maximă, iar rezultatele obținute acolo au fost net superioare celor înregistrate acasă.

Așadar, referitor la rezistență și creșterea acesteia, sesizez mai multe cauze. Principala cauză este că microorganizmele sunt vii și au proprietatea de a se schimba. Deși această variabilă este diversă, supraviețuiesc și se înmulțesc acele organizme care după anumite schimbări, se dovedesc a fi mult mai rezistente la factorii externi, inclusiv în raport cu antibioticele.

Cu toate că această variabilitate este diversă, supraviețuiesc și să se reproduc acele organisme care, sunt mai robuste ( rezistente ) la influența externă după aceste sau alte modificări, inclusiv la antibiotice. Și asta este o normă, un factor obiectiv care nu prea ține de fiecare. Dar uneori, ba chiar adesea, noi înșine contribuim la scăderea rezistenței antibioticelor prin propriile acțiuni.

Un rol principal îl joacă faptul că antibioticele sunt administrate irațional. De exemplu, anul trecut, în Rusia (menționez această țară în exemplul meu deoarece mentalitatea acestui popor este asemănătoare cu a noastră, iar tabloul creat este același) s-a efectuat un sondaj în urma căruia s-a stabilit că în farmacia de acasă a circa 90 % dintre familii se găsește, cel puțin, un antibiotic. Chiar dacă acest fapt este inadmisibil. Fiecare antibiotic este indicat cu strictețe, iar dacă este administrat fără control, efectul poate fi imprevizibil. La fel ca și celelalte medicamente, antibioticele au efecte adverse (nu uitați că antibioticele atacă întreg organismal și acționează nu doar asupra microbilor dăunători, ci și asupra celor necesari) – unele dintre ele sunt hepatotoxice, ototoxice sau nefrotoxice. Doar medicul e în drept să prescrie antibiotice.

O altă cauză este modalitatea în care societatea tratează medicii și respectiv, reacția medicului la astfel de comportament. Iată ce se întâmplă astăzi cu o periodicitate de invidiat: în diverse surse mass-media apar articole despre cum medicii au produs o eroare în stabilirea diagnosticului sau în prescrierea medicamentelor, despre faptul că medicii sunt aroganți, iau șpagă ș.a.m.d.

Nimeni nu neagă că în medicină (de altfel, ca și în alte sfere de activitate) există probleme, inclusiv ce țin de calificarea medicilor, dar amintiți-vă câte articole pozitive și câte articole negative despre medici ați citit în ultima vreme. Probabil raportul este 1:50, ba chiar mai mare.

Iată de ce medicii sunt tratați cu negativism, au pierdut din încredere și unii sunt de părerea că nu este neapărat să consulți un medic, apelând la autotratament, iar dacă apar neclarități, se documentează pe internet. Oamenii nu au încredere în medici, au frică de ei, iar mecicii au frică de oameni și se asigură. Dacă întrebți ce legătură are asta cu creșterea rezistenței, vă voi răspunde cu un mic exemplu din viață, cu care probabil mulți s-au ciocnit, mai ales cei care s-au ciocnit cu infecțiile virale respiratorii acute sau cu infecții respiratorii acute. Amintiți-vă în câte cazuri medicul chemat acasă nu v-a prescris antibiotice? Da, v-a prescris cam de fiecare dată. (Apropo, unul dintre sondajele realizate în aceeași Rusie, arată că 60 % din populație este convinsă că antibioticele sunt efective împotriva virușilor). Deși, teoretic medicul știe că în caz de infecție virală, antibioticele nu sunt indicate, deoarece nu acționează asupra virușilor. Totodată, el știe că virusul odată nimerit în organism, îl slăbește foarte mult, am putea spune chiar că virusul pregătește terenul pentru bacterii. Și cine poate garanta că un pacient slăbit de o infecție virală nu se va îmbolnăvi peste câteva zile de pneumonie, iar consecințele sunt imprevizibile.

Să ne imaginăm pentru o clipă că pacientul moare din cauza pneumoniei. Iar acum să încercăm să anticipăm care va fi atitudinea rudelor față de medic. Doar el trebuia să prevadă că organismul slăbit, pe fonul infecției virale poate să ”înhațe” și o infecție bacteriană, ar spune rudele, și probabil ar avea dreptate. De ce nu s-a asigurat? Iată de ce majoritatea medicilor se asigură, prescriind antibiotice, care nu sunt eficiente în caz de infecție virală. Așadar, îl putem înțelege și pe medic.

În special, această problemă este actuală în pediatrie, când deseori sunt prescrise antibiotice puternice, de ultime generații, nejustificat. În astfel de cazuri medicii se asigură, străduindu-se să obțină un efect irevocabil, deși această abordare nu este corectă. Adesea antibioticele sunt prescrise în caz de rinită alergică, tuse, răceală. În cele din urmă, încă din primele luni de viață se dezvoltă rezistența. Dar, cum a spus și Confucius, să nu complicăm viața.

Prin aceste afirmații nu vreau să spun că sunt cel mai deștept sau cum aș proceda eu în locul acelor medici, mai ales că în spital, unde lucrez, specificul este altul.

Menționez că teoretic, antibioticele sunt prescrise doar în caz de necessitate și nu se recomandă administrarea acestora în scopuri profilactice, deși, uneori astfel de acțiuni sunt justificate. De exemplu, pentru a pregăti un pacient pentru operație pe organele interne, este indicat să i se administreze antibiotice înainte de intervenție. Știind că avem de a face cu intestinele, unde microbii sunt prezenți, în caz de operație este necesar un anumit fon antibiotic pentru a diminua riscul supurației rănilor, iar administrarea antibioticelor în scop profilactic în astfel de cazuri este o normă în
în lumea chirurgicală.

Aș vrea să mai stipulez un moment legat de administrarea antibioticelor, cu tot respectul față de firmele farmaceutice. Multe dintre ele oferă informații convingătoare despre eficiența preparatelor lor, dar, din practică, acestea sunt departe de realitate. Fiind chirurg cu o bună experiență în chirurgia septică, îmi vine să râd și să plâng când văd un fost student de-al meu (printer altele, nu cel mai sârguincios și fără experiență de lucru) care povestește auditoriului format din studenți și tineri specialiști, despre anumite antibiotice care ar avea eficaitate în caz de anumite infecții, în proporție de 95 la sută, conform spuselor lor. Adevărul este că pe parcursul activității mele am avut ocazia să analizez minuțios aceste cifre, în particular, înregistrate în spitalul nostru.

Așadar, timp de un an prelucrăm câteva mii de analize microbiologice, dintre acestea, aproximativ 1000 sunt antibioticograme, adică analiza care arată rezistența. Această informație oferă un tablou exact. Care este rezultatul? Eficiența preparatului propus de reprezentatul firmei farmaceutice nu este de 95%, și mai puțin de 10, iar rezistența – 80%. Este evident că reprezentanții farmaceutici au sarcina să vândă produsul, dar medicii nu trebuie să creadă orice li se spune, ci să filtreze informația.

Nu vreau să spun că un antibiotic este rău, iar altul este bun. Adevărul este că fiecare regiune, în particular, fiecare spital trebuie să adopte o strategie proprie în raport cu antibioticele, schemele nu își au locul aici. Și nu este dogmă că un antibiotic care are o eficiență întaltă întro regiune sau într-un spital, va fi la fel de eficace în altă regiune sau spital și viceversa.

În anii 80, când eram student la institut, în Moldova au apărut cefalosporine de generația a treia și se părea că erau incomparabile, fiind noi în țara noastră (pe piața farmaceutică mondială au apărut mult mai devreme). Astăzi, ele sunt pe larg utilizate, dar, din păcate, nu întotdeauna justificat.

Cel mai des folosit, totodată, relativ nou pentru Moldova, a fost Gentamicina. Fiind relativ ieftin și utilizat mai mult decât alte preparate, el a început să piardă din eficiență. Însă efectele sale secundare ototoxice au devenit tot mai pronunțate. Astfel, peste un timp s-a renunțat la acest preparat și aproximativ 10 ani n-a mai fost folosit în masa. Peste o vreme antibioticograma a arătat că a crescut sensibilitatea față de Gentamicină, iar acesta a reintrat în uz.

În prescrierea antibioticelor există două abordări:

În primul rând, antibioticoterapia empirică, care presupune prescrierea unui antibiotic ce acoperă un spectru larg de acțiuni și asigură eliminarea tuturor microbilor posibili, iar medicul știe aproximativ care sunt acestea. De regulă, în astfel de cazuri sunt folosite două, iar uneori chiar trei antibiotice, care să aibă efect asupra florei microbiene Gram pozitive , Gram – negative, anaerobe. Uneori, acest lucru poate fi găsit într-o singură formulă.

Antibioticoterapia empirică se bazează pe principii specifice. Așadar, dacă sursa infecției se află într-o anumită zonă anatomică, cel mai probabil medicul, din propria experință, va deduce ce microb a provocat infecția. De exemplu, în cazul unor probleme în cavitatea abdominală, unde există o anumită floră intestinală normală, domină flora anaerobă și flora Gram – negativă. Respectiv, pacientului i se va prescrie antibiotice care acționează anume asupra acesteor tipuri de floră.

Un alt principiu – se ia în considerare starea general a pacientului. În primul rând , pentru a nu agrava starea lui actuală, iar în al doilea rând, se iau în considerare bolile cronice. De exemplu, unui pacient care are probleme cu rinichii sau ficatul, nu trebuie să i se aministreze antibiotice nefrotoxice sau hepatotoxice.

Și, în cele din urmă, încă un principiu – medicii iau în considerarea tropismul antibioticelor.
Antibioticele au proprietatea de a se acumulea și a se concentra fie în oase, altele – în rinichi. De exemplu, în caz de administrare a preparatului pentru osteomelită, acesta se acumulează mai mult în oase.

Cealaltă abordare, antibioticoterapia orientată, este mult mai rațională. În astfel de cazuri se face analiza unui anumit substrat biologic, după care se identifică microbul care a provocat infecția și antibioticul cel mai eficient. Din păcate, rezultatele antibioticogramei este gata abia în 3-5 zile, dar uneori nu putem aștepta atât de mult, spun asta din propria experiență, deși theoretic anume această abordare este corectă.

Există mai multe abordări de administrare a antibioticelor. Unii medici, de exemplu, consideră că în caz de infecție acută, trebuie de acționat imediat cu un preparat puternic și prescriu o doză mare de antibiotice ca să o stopeze din start.
Alții procedează altfel: prescriu antibiotice din prima generație, iar dacă nu sunt eficiente, adaugă antibiotice din generația a doua.

În principiu, nu existe reguli prestabilite, există doar mai multe recomandări. Totul depinde de medic, de calificarea acestuia, de instinct și de tot ce deosebește un medic bun de unul mai puțin bun.

De regulă, antibioticele se administrează nu mai puțin de 5 zile, ba chiar mai mult.
Iar dacă tratamentul este întrerupt, infecția nu este lichidată complet și poate recidiva, iar antibioticul administrat anterior nu va mai fi eficient și va fi mai complicat de tratat infecția. Totodată, antibioticul nu se administrează mai mult timp decât a prescris medicul. Nu uitați că odată cu distrugerea microbilor dăunători, pot fi distruși și cei utili, ceea ce duce la efecte adverse, de exemplu, dizbacterioza.

În concluzie, vreau să spun că antibioticele sunt medicamente absolut necesare și doar medicul este în măsură să le prescrie, iar eliberarea acestora de la farmacie trebuie să aibă loc doar după rețetă.

Oleg Crudu, Cercetător științific superior,

doctor în științe medicale,

conferențiar cercetător, medic-chirurg

directorul IMSP SCM ”Sfânta Treime”