Începând cu anul 2009, în data de 12 noiembrie, la inițiativa Organizației Mondiale a Sănătății, este marcată Ziua mondială de luptă împotriva pneumoniei. Scopul principal al marcării acestei zile este de a conștientiza importanța pneumoniei și impactul ei asupra societății.
Dna Tatiana Dumitraș, doctor în științe medicale, conferențiar universitar la Disciplina de sinteze clinice, Departamentul Medicină Internă al USMF „Nicolae Testemițanu”, consultant-internist în Secția Terapie intensivă a SCM „Sfânta Treime”, vine să răspundă la o serie de întrebări referitoare la această boală.

Dna Dumitraș, ce este pneumonia și care sunt cauzele acesteia?
Noțiunea de pneumonie cuprinde, de fapt, un grup de afecțiuni de natură infecțioasă ce cauzează inflamația țesutului pulmonar. Țesutul pulmonar este compus dintr-o mulțime de alveole (săculețe de dimensiuni foarte mici), care, în mod normal, sunt umplute cu aer, iar, în caz de inflamație, aerul din alveole este substituit de un lichid purulent. Deoarece alveolele sunt înconjurate de capilarele de sânge (pentru a fi posibil schimbul de gaze), lipsa aerului din alveole conduce la diminuarea pătrunderii oxigenului în sânge, și, în final, la insuficiența respiratorie.
Inflamația țesutului pulmonar poate fi cauzată de bacterii (pneumococ, streptococi, stafilococi, Haemophilus influenzae, klebsiela, bacilul piocianic, legionela, micoplasma, clamidii etc.), virusuri (virusurile gripei, paragripei, adenovirusuri), fungi (candida, aspergilus, Pneumocystic jiroveci etc.) și protozoare (Entamoeba, Toxoplasma, Plasmodium etc.).

Care este importanța pneumoniei?
Pneumoniile sunt o cauză importantă de morbiditate pentru toate vârstele, inclusiv socio-profesional active, fiind unul din principalele motive de spitalizare în întreaga lume. Astfel, în ţările Uniunii Europene diagnosticul de pneumonie comunitară se stabileşte în peste 3 milioane cazuri anual, indicele morbidităţii variind de la 1,7 (Spania) până la 11,7 (Finlanda) la 1000 de populație. În Republica Moldova morbiditatea prin pneumonii nu diminuează, în perioada anilor 2009-2016 indicele morbidităţii prin pneumonii a variat de la 4,3 până la 6,9 la 1000 de populație. Importanța problemei este accentuată de faptul că mortalitatea prin pneumonii, inclusiv în țările devoltate, rămâne destul de înaltă. Definite de Sir William Osler în 1901 ca și „căpetenia morții”, pneumoniile și în prezent sunt o sursă majoră de mortalitate prin maladii infecțioase în întreaga lume.

Care sunt căile de transmitere a pneumoniei?
Căle respiratorii superioare, în mod normal, nu sunt sterile, adică sunt populate de microorganisme condițional patogene. Una din căile de transmitere este aspirația în căile respiratorii inferioare a microorganismelor care colonizează orofaringele, favorizată de tulburări de înghițire, intubație orotraheală, anestezie generală, accidente vasculare cerebrale, crize epileptice, intoxicație alcoolică acută.
Pe cale aeriană (prin strănut sau tuse) se răspândesc secreții (de exemplu, cu virusuri, clamidii, micoplasme) de la persoanele bolnave care pot fi inhalate de persoanele din jur. Aflarea în încăperea cu aer condiționat la persoane susceptibile (de exemplu, vechii fumători) crează premise pentru infectarea cu legionele.
Pe cale hematogenă (cu sânge) în plămâni pot ajunge infecții din cateter intravascular, prin administrare intravenoasă de droguri sau infecții severe cu alte localizări (de exemplu, din inimă, rinichi etc.).
Foarte rar este posibilă transmitera infecției prin traumatism local de tip injunghiere sau propagarea infecției de la focare din organele vecine.

Care este rolul suprarăcirii în dezvoltarea pneumoniei?
În caz de suprarăcire are loc spasmul vaselor sanguine, ceea ce contribuie la dereglarea alimentării tunicii mucoase a căilor respiratorii, la scăderea activității de autopurificare a căilor respiratorii, se diminuează producerea substanțelor protectoare. Într-un final se activizează microorganismele condițional patogene și se dezvoltă procesului inflamator în plămâni.

Ce tipuri de pneumonie sunt, dacă vorbim despre locul și modul de contracarare a infecției?
În acest sens deosebim următoarele tipuri de pneumonii:

• Pneumonia extraspitalicească (sau comunitară) presupune pneumonia care s-a dezvoltat în afara spitalului.
• Pneumonia intraspitalicească (sau nosocomială) este luată in timpul aflării pacientului în spital. În cadrul pneumoniei intraspitalicești se include și pneumonia asociată ventilației mecanice (care se dezvoltă atunci când pacienții se află mai mult de 48 de ore la un aparat care îi ajută să respire).
• Pneumonia de aspirație este posibilă atunci când persoana inhalează bacterii în plămâni din alimente, băuturi. Acest tip de pneumonie, de regulă, apare la pacienții cu probleme de înghițire, în urma folosirii medicamentelor sedative, alcoolului, drogurilor.
• Pneumonia la pacienții cu imunitate compromisă se dezvoltă în cazul de SIDA, transplant de organe, în cazul tratamentului cu preparate imunosupresoare, la pacienții fără splină.

Din cauza spectrului diferit de microorganisme, a particularităților de evoluție și tratament, la moment există protocoale clinice separate pentru fiecare din tipurile enumerate.

Care sunt factorii de risc de dezvoltare a pneumoniei?
Printre factorii ce predispun la pneumonie se numără:

• Vârsta pacienților până la 2 ani și peste 65 ani;
• Dificultăți la înghițire;
• Imobilizare îndelungată la pat;
• Obezitate sau deficit ponderal;
• Cancer;
• Diabet zaharat;
• Insuficiență cardiacă;
• Boli pulmonare cronice;
• Boli hepatice cronice;
• Bole cerebrovaculare (inclusiv accident cerebrovascular suportat);
• Fumat;
• Terapia imunosupresorie (la pacienți cu cancer, cu afecțiuni autoimune, cu transplant de organe);

Care sunt manifestările pneumoniei?
Manifestările pneumoniei cuprind următoarele:

• Creșterea temperaturii corpului până la 39°C și mai mult;
• Frison;
• Tuse uscată sau cu eliminări de spută;
• Dispnee (senzație de insuficiență de aer) care apare chiar și în repaus;
• Junghi toracic, ce se intensifică în timpul tusei sau a inspirului profund;
• Cianoza (nuanță albastră) a pielii și a lojilor unghiale sau paliditatea pielii.

De asemenea, pacientul prezintă o serie de manifestări nespecifice (posibile și în alte infecții) precum: stare de rău general, cefalee (durere de cap), dureri musculare, oboseală rapidă, transpirații, diminuarea poftei de mâncare, greață, dereglarea somnului.
Țin să menționez că unele din simptomele enumerate mai sus se întâlnesc și în cadrul infecțiilor respiratorii acute, altor decât pneumonii. De aici rezultă importanța adresării după consultul medical și examenul pacientului de către medic. Anume medicul, prin examenul fizical detaliat, inclusiv prin palparea și percuția cutiei toracice, prin auscultația plămânilor va pune în evidență semnele caracteristice pneumoniei și va lua decizia unde trebuie tratat acest pacient (la domiciliu, în spital).

Există pneumonie fără creșterea temperaturii?

Într-adevăr, în unele cazuri pneumonia poate debuta fără creșterea temperaturii. Boala, în acest caz, se începe mai puțin evident, și este interpretată de pacient ca fiind o simplă răceală. De regulă, acest scenariu este posibil la pacienții cu imunitate compromisă, la vârstnici și în caz de infecție cu micoplasme sau clamidii. Una din manifestările ce poate orienta spre pneumonie este dispneea, iar încercarea pacientului de a efectua un inspir adânc se termină cu vertij.

Care sunt investigațiile de laborator și instrumentale utilizate pentru confirmarea diagnosticului?
La ora actuală orice pneumonie suspectată trebuie confirmată prin examenul radiologic al cutiei toracice. În situații dificile de diagnostic sau în caz de complicații se efectuează tomografia computerizată a toracelui, având un aport informațional superior radiografiei.
Măsurarea nivelului de oxigen în sânge cu ajutorul pulsoximetrului sau prin puncție arterială. Cu cât nivelul oxigenului este mai mic cu atât insuficiența respiratorie este mai marcată și pneumonia este mai severă.
Pentru a confirma prezența și gradul sindromului de răspuns inflamator al organismului este necesară aprecierea hemoleucogramei (creșterea leucocitelor și a vitezei de sedimentare a hematiilor), fibrinogenului și a proteinei C reactive.
Examenul bacteriologic al sputei are rolul de a identifica microrganismul implicat și antibioticele la care există sensibilitate. Hemocultura (recoltarea probei de sânge din vena și însămânțarea sângelui pe medii de cultură) se efectuează când există suspiciune de răspândire a infecției din plămâni în sânge și pentru a identifica bacteria și sensibilitatea acesteia la antibiotic.
În cazurile de pneumonie cu evoluție nefavorabilă, în pofida tratamentului antibacterian corect, se efectuează bronhoscopia care are scopul de a identifica cauzele rare ale pneumoniei sau de a stabili diagnosticul de alternativă (de exemplu, tumori bronșice, corp străin în bronhii etc.) și de a recolta secreții sau biopsie bronșică.

Care sunt complicațiile pneumoniei?
Printre complicațiile pneumoniei se numără:

• Insuficiență respiratorie acută, care apare, de regulă, în pneumoniile extinse. Alături de tratamentul medicamentos, se aplică oxigenoterapia prin mască sau, în cazurile severe, se efectuează ventilația invazivă (cu plasarea tubului de ventilație în traheea pacientului).
• Insuficiență vasculară acută cu scăderea bruscă a tensiunii arteriale complicată, la rândul său, cu insuficiență renală acută.
• Revărsat pleural (prin propagarea inflamației din plămâni spre pleură, foița ce învelește plămânul) caracterizat prin acumulare de lichid in spațiul pleural dintre plămân și coaste.
• Abcesul pulmonar (transformarea pneumoniei într-o colecție de puroi), care necesită tratamentul chirurgical.
• Bacteriemie (trecerea bacteriilor din focarul de pneumonie în circulația sanguină), care necesită tratament în terapie intensivă.
• Decesul prin sindromul insuficienței multiple de organe.

Ce recomandări referitoare la tratamentul pneumoniei există la ora actuală?
Sunt recomandate următoarele măsuri:

• Adresarea la timp după consultul medicului, în special în cazul în care temperatura se menține mai mult de 3 zile, tusea nu diminuează, crește dispneea (senzația de insuficiență de aer). Cu regret, unii pacienți apelează la sfaturile medicinii tradiționale, încercând să se vindece doar cu plante medicinale. Menționez că această variantă de terapie în cazul pneumoniei poate fi fatală. De asemenea, folosirea procedeelor termice (aplicarea termofoarelor, cataplasmelor locale, saună, băi fierbinți) contribuie doar la intensificarea procesului inflamator și la complicații purulente.
• Respectarea regimului de pat pe toată durata febrei.
• Piatra de temelie în tratamentul pneumoniei o constituie praparatele antibacteriene.
• Medicul selectează preparatele antibacteriene în funcție de severitatea pneumoniei, în funcție de locul și modul de contracarare a pneumoniei, în funcție de bolile asociate, în funcției de prezența alergiei la anumite preparate. De exemplu, în caz de pneumonie pneumococică sunt prescrise antibioticele beta-lactame, în caz de suspecție la infecția cu clamidii, micoplasme, legionele – preparatele din grupul macrolidelor, tetraciclinelor, fluorochinolonelor respiratorii. Pneumonia virală va necesita administrarea preparatelor antivirale, iar pneumonia provocată de fungi – preparate antifungice.
• În caz de evoluție complicată este nevoie de terapia antibacteriană combinată cu două sau trei preparate.
• Durata medie a tratamentului antibacterian constituie 7-10 zile, însă în unele cazuri poate dura 2-3 săptămâni.
• Este necesar să fie respectată durata tratamentului prescrisă de medic pentru a preveni recediva infecției, dezvoltarea complicațiilor și a rezistenței microbiene la antibiotice.

În ce constă profilaxia pneumoniei?
Există profilaxia specifică și nespecifică a pneumoniei.
Profilaxia specifică presupune imunizarea cu vaccinuri care crează protecţie împotriva pneumoniei pneumococice, a pneumoniei cauzate de bacteria Haemophilus influenzae şi a pneumoniei cauzate de virusul gripal. Vaccinarea contra infecţiei pneumococice în Republica Moldova se efectuează cu vaccinul pneumococic conjugat 13-valent. Conform Calendarului Național de vaccinări pentru anii 2016-2020, cursul integral de vaccinare constă din aplicarea a trei doze de vaccin la vârstele de 2, 4 luni și 12 luni. Adulții din grupul de risc, cărora li se recomandă vaccinarea antipneumococică o dată la 5 ani, sunt: suferinzii de boli cronice (pulmonare, cardiovasculare, hepatice), diagnosticați cu boli oncologice, bolnavii cărora li s-a înlăturat splina. Este de asemenea recomandată vaccinarea anuală contra gripei. Componența vaccinului antigripal este modificată în fiecare an, în funcție de tipurile circulante ale virusului gripal.

Măsuri de profilaxie nespecifică presupun următoarele:

• Atitudine responsabilă față de propria sănătate, adresarea la timp după ajutorul medical, îndeplinirea tuturor recomandărilor prescrise de medic;
• Renunțarea la fumat, normalizarea masei corporale, igiena cavității orale, sanarea focarelor de infecție cronică;
• Alimentație rațională, respectarea regimului de muncă și odihnă, evitarea suprarăcirii, modul de viață activ corespunzător vârstei și stării sănătății;
• Respectarea strictă a măsurlor de limitare a răspândirii infecției în timpul epidemiilor de infecții respiratorii virale acute (purtarea de mască facială, acoperirea nasului și a gurii în timpul strănutului și al tusei, spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun, limitarea contactului apropiat al bolnavului cu membrii familiei).