Cordul este acoperit de o membrană numită sac pericardic. Pericardul este alcătuit din două straturi, unul parietal situat la exterior și unul visceral situat la interior, iar prezența unei mici cantități de fluid între foițele sale, căptușește și lubrifiază cordul când se contractă și se extinde.

În situația în care se acumulează prea mult fluid în cavitatea pericardică, spațiul dintre foițe se mărește.

Această situație este una patologică și poartă denumirea de efuzie pericardică. Cantități anormale de fluid ar putea rezulta din:
– pericardită, infecție produsă de inflamația sacului pericardic;
– traumatism precum colecția anormală de sânge apărută în urma unui accident;
– intervenții chirurgicale sau proceduri invazive la nivelul cordului;
– infarct miocardic acut sau insuficiența cardiacă congestivă, apărută atunci când inima pierde capacitatea de pompă în urma unei afecțiuni la acest nivel;
– insuficiența renală;
– cancer pulmonar, mamar etc. (produce efuziuni maligne).

Cantitatea acumulării de fluid pericardic este importantă. Dacă acumularea se produce încet, atunci problemele de circulație sanguină nu se dezvoltă până când acumularea de lichid nu devine masivă. Sângele poate pătrunde în sacul pericardic (condiție numită hemopericard) din cauza unor traume, a medicației anticoagulante sau a unor alte afecțiuni. În cazul în care acumularea de sânge este rapidă sau excesivă, se formează o forță de compresie asupra cordului care îl face incapabil să pompeze sânge în sistemul vascular (situație numită tamponadă cardiacă). Pericardiocenteza poate fi realizată în astfel de urgențe pentru a îndepărta excesul de sânge sau lichid acumulat în sacul pericardic. În scop diagnostic, pericardiocenteza ar putea fi utilizată pentru a obține probe de lichid de la nivelul pericardului, pentru a fi analizat la laborator.

Înainte de descoperirea ecocardiografiei, pericardiocenteza era o procedura riscantă. Medicul trebuia sa introducă un ac lung sub stern, în sacul pericardic, fără a vizualiza ce este înăuntru. Această tehnică era asociată cu complicații precum: lezarea plămânilor, a arterelor coronare, a miocardului și ficatului. Totuși, cu ajutorul vizualizării directe prin intermediul ecocardiografiei, pericardiocenteza poate fi realizată în prezent cu riscuri minore. Există încă anumite riscuri întrucât această procedură este una de tip invaziv.
Tamponada cardiacă și pericardita sunt două complicații majore care necesită intervenția rapidă cu pericardiocenteză. Tamponada cardiacă are o incidență de 2/10.000. Aproximativ 2% din cazuri sunt atribuite plăgilor înțepate la nivelul pieptului. Pericardita este mai des întâlnită la pacienții de sex masculin decât la cei de sex feminin cu un raport de 7/3. În cazul adulților tineri, pericardita este în general provocată de infecție HIV sau plăgi înțepate. Malignitatea sau insuficiența renală sunt principalele cauze ale pericarditei la vârstnici.
Pacientul trebuie să stea în șezut sau semi-șezut cu capul ridicat la 30-40 de grade. Se alege această poziție pentru a maximiza drenajul fluidului. Se alege un loc apropiat de pericard și dacă timpul permite, pacientul este sedat.

Locul de puncție este ras, dezinfectat cu soluție antiseptică iodată și anesteziat cu lidocaină (un anestezic local). Se introduce un ac lung cardiac sub procesul xifoid (partea inferioară a sternului) sau în spațiul intercostal 4-5 pe linia parasternală stângă, îndreptându-se către partea stângă, ajutat de ghidaj imagistic până când acul ajunge la nivelul pericardului. În momentul în care ghidajul imagistic confirmă plasarea corectă, se începe aspirarea lichidului de la nivelul sacului pericardic.

Dacă procedura este realizată în scop diagnostic, fluidul aspirat poate fi colectat în eprubete specimen și trimis către analiza anatomo-patologică (de exemplu, în situația analizării celulelor pentru a ști dacă sunt canceroase, daca se suspectează o efuziune maligna) sau fluidul este pur și simplu îndepărtat, în cazul în care procedura s-a realizat doar în situație de urgență (de exemplu, în cazul tamponadei cardiace). În cazuri terapeutice, se poate atașa un cateter pericardic și fixa într-o poziție care să permită drenaj continuu. În momentul în care s-a extras acul, trebuie aplicată presiune la locul puncțional pentru cinci minute, pentru a se opri sângerarea, iar apoi zona este bandajată.

Simptomele tipice asociate cu pacienți care necesită periacrdiocenteză sunt: durere în piept, indicatoare de obicei a unei efuziuni severe. Pacienții cu tamponadă cardiacă prezintă în mod obișnuit dispnee severă, de repaus, iar cei cu infecție pot avea febră. Unii pacienți pot avea voce răgușită din cauza compresiei asupra nervului laringeu recurent. Sacul pericardic poate fi atât de mărit încât să împingă și să compreseze structurile anatomice din vecinătate. Simptomele fizice pot varia, în funcție de mărimea și de rata de umplere cu lichid a sacului pericardic. Alte simptome tipice destul de frecvent întâlnite la pacienți sunt:
– tahicardie (bătăi ale inimii dese);
– tahipnee (rată a respirațiilor crescută);
– vene jugulare turgescente;
– puls paradoxal;
– presiune centrală venoasă crescută;
– semnul Ewart (matitate la percuția pieptului, freamăt tactil, ecobronhofonie);
– sughiț din cauza compresiei esofagiene.

Procedura poate fi realizată într-un departament de urgentă sau secție de terapie intensivă la patul bolnavului. Înainte de procedură, pacientul trebuie să fie conectat la monitor, unde pot fi vizualizați toți parametrii vital importanți. Este obligator a fi pregătit defibrilatorul cu medicul intensivist în preajmă. Pacientului i se va stabili o linie intravenoasă pentru sedare și alte medicații posibil necesare.

Este necesar să se verifice regulat locul de puncție iar dacă este fixat și un cateter, locul acestuia, pentru a depista eventualele semne de infecție precum hiperemia sau bombajul locului respectiv. Semnele vitale precum tensiunea arterială și pulsul sunt monitorizate post-intervenție timp de 6-8 ore în condiții de secție de terapie intensivă.

Pericardiocenteza este o procedură invazivă deci se asociază cu riscuri. Complicațiile sunt posibile, însă au devenit mai rare datorită ghidajului imagistic care a îmbunătățit semnificativ vechea tehnică ,,oarbă”. Riscuri posibile asociate cu pericardocenteza sunt:
– puncționarea miocardului (mușchiul cardiac);
– puncționarea unei artere coronare (care aduce sânge către mușchiul cardiac);
– infarct miocardic;
– aritmii induse de introducerea acului;
– pneumopericard;
– pericardita (infecția membranelor pericardului);
– puncționarea accidentală a stomacului, plămânilor sau ficatului;
– lezarea diafragmului.

Lichidul pericardic normal este limpede sau ușor colorat. În timpul examinării patologice, lichidul pericardic normal nu conține sânge, celule canceroase sau bacterii. La cei mai mulți pacienți se găsește o cantitate mică de fluid (10-50 ml). Volumul lichidului pericardic de peste 50 ml sugerează efuziune pericardică.

Prezența microorganismelor (precum Stafilococul Auriu) în lichidul pericardic indică pericardita bacteriană. Sânge în fluidul pericardic se întâlnește la pacienți cu cancer, ruptură cardiacă, care poate apărea în cazul infarctului miocardic sau ca urmare a unei hemoragii produse de leziuni traumatice sau accident.

Succesul pericardiocentezei s-a îmbunătățit semnificativ odată cu folosirea ghidajului imagistic pe parcursul procedurii. Doar aproximativ 5% dintre pacienți se confruntă cu complicații majore ca urmare a pericardiocentezei. Tamponada cardiacă este fatală în cele mai multe cazuri, cu excepția situației în care se reușește înlăturarea excesului de lichid de la nivelul sacului pulmonar.
Medicul cardiolog, cardiochirurg, chirurg toracic sunt cei care realizează pericardiocenteza, dar și un chirurg general este abilitat să o facă… Procedura este realizată în spital, fie în secția de urgențe, fie în terapie intensivă la patul bolnavului.

Autor:
Gheorghe Străjescu
Vicedirector Chirurgie IMSP SCM „Sfânta Treime”,
Doctor în științe medicale, conferențiar universitar catedra Chirurgie Nr. 2 USMF „N. Testemițanu”, chirurg toracic.