Diabetul zaharat (DZ) este o epidemie la nivel mondial cu o morbiditate semnificativă. Retinopatia diabetică (RD) este complicaţia microvasculară specifică a DZ şi afectează una din trei persoane cu diabet. RD rămâne una dintre principalele cauze de pierdere a vederii la populația adultă activă. Pacienţii cu stadii severe de RD au o calitate mai slabă a vieții și un nivel redus de bunăstare fizică, emoțională şi socială, și în plus, utilizează mai multe resurse din domeniul sănătăţii.

Studiile epidemiologice și clinice au arătat că un control optim al glicemiei, al tensiunii arteriale, și lipidelor sanguine poate reduce riscul pacienţilor de a dezvolta retinopatie şi poate încetini progresia acesteia. Tratamentul în timp util prin fotocoagularea laser și, din ce în ce mai frecvent, utilizarea adecvată a inhibitorilor de creştere a endoteliului vascular (VEGF) pot preveni pierderea vederii în cazurile de retinopatie cu risc de pierdere a vederii, în special în cazurile de edem macular diabetic (EMD). Deoarece scăderea vederii poate să nu apară în primele etape ale retinopatiei, screeningul regulat al persoanelor cu diabet zaharat este esențial pentru a permite intervenţia timpurie.

Epidemiologia retinopatiei diabetice

În multe țări, RD este cea mai frecventă cauză de orbire ce poate fi prevenită la adulţii aflaţi în câmpul muncii. În Statele Unite, un procent estimat de 40% (8% cu retinopatie diabetică cu risc de pierdere a vederii) din persoanele cu diabet de tip 2 și 86% (42% cu retinopatie diabetică cu risc de pierdere a vederii) din persoanele cu diabet zaharat de tip 1 au retinopatie diabetică. De asemenea, au fost raportate estimări crescute ale prevalenței retinopatiei diabetice în alte ţări. În ciuda îngrijorării cu privire la o potențială epidemie de diabet în Asia, datele epidemiologice pentru RD din ţările asiatice sunt relativ limitate. În America Latină, 40% dintre pacienții cu diabet zaharat aveau RD, iar 17% dintre aceştia au necesitat tratament. În cea ce priveşte Africa, puţine studii având ca subiect RD au fost efectuate în acea zonă.

RD se dezvoltă odată cu trecerea timpului și este asociată cu un control slab al glicemiei, tensiunii arteriale şi lipidelor sanguine. Cu cât cineva are diabet zaharat de mai mult timp şi cu cât controlul glicemiei a fost mai slab, cu atât riscul de a dezvolta retinopatie e mai mare. Controlul glicemic optim reduce incidenţa anuală a retinopatiei diabetice şi creşte speranţa de viaţă. Cu toate acestea, un bun control nu reduce în mod obligatoriu riscul de apariție a RD, astfel încât toţi pacienţii cu DZ sunt în pericol de a dezvolta retinopatie de-a lungul vieţii.

Prevalenţa globala a RD într-o comunitate este, de asemenea, influențată de numărul de persoane diagnosticate cu DZ :

• În regiunile bogate în resurse, cu sisteme bune de îngrijire a sănătăţii, a fost diagnosticat cu DZ incipient un număr mai mare de persoane. Prevalența RD la persoanele cu DZ nou diagnosticate fiind redusă, rezultă o prevalență globală mai mică a RD în aceste regiuni.
• În regiunile sărace în resurse, cu mai puține sisteme avansate de îngrijire a sănătăţii, au fost diagnosticate mai puţine persoane cu DZ incipient. Pacienţii pot fi diagnosticaţi cu diabet numai atunci când acesta este simptomatic sau au survenit complicaţii.

Astfel, prevalența RD la persoanele cu DZ nou diagnosticați va fi mare, determinând o prevalență generală crescută a DR în aceste regiuni.

În general, meta-analiza studiilor la scara largă arată că aproximativ o treime dintre cei cu DZ vor avea RD, și aproximativ o treime dintre aceştia din urmă (sau 10% din persoanele cu DZ) vor prezenta RD cu risc de scădere a vederii, care necesită tratament.

Clasificarea retinopatiei diabetice

Semnele clasice ale microangiopatiei din retinopatia diabetică includ microanevrisme, hemoragii, exudate dure (depozite de lipide), exsudate vătoase (retină ischemică secundar acumulării de resturi axoplasmice în fascicule adiacente axonilor celulelor ganglionare), dilatarea venoasă şi ­­”mătănii venoase”, anomalii microvasculare intraretiniene (de exemplu, capilare dilatate pre-existente). Aceste semne pot fi clasificate în două faze de RD.

Retinopatie diabetică neproliferativă (Figura 1)

RD neproliferativă este stadiul de început, iniţial,al RD. Recunoașterea retinopatiei nonproliferative permite o predicție a riscului de progresie, al pierderii vederii și determinarea unui interval de recontrol.

Retinopatie diabetică proliferativă (Figura 2)

Retinopatia diabetică proliferativă (PDR) este o etapă severă a DR și reprezintă un răspuns angiogenic al retinei la ischemia extinsă și la ocluzia capilară. Neovascularizaţia trebuie să se împartă în două grupe: vase de neoformaţie pe disc (NVD) și vase de neoformaţie cu dispoziție anarhică a retinei (NVE).

De obicei NVE cresc la interfața dintre retina perfuzată și non-perfuzată.

Edemul macular diabetic este o complicație importantă care este evaluată separat de etapele de retinopatie deoarece poate fi asociat cu oricare dintre etapele RD și poate urma un curs independent.

Edemul macular diabetic

Este important să se evalueze prezenţa şi severitatea edemului macular diabetic (EMD) separat de etape de RD.

Evaluarea oftalmologică detailată a pacientului cu retinopatie diabetică

Evaluarea iniţială a pacientului:

Evaluarea detaliată a pacientului include un examen oftalmologic complet, cuprinzând determinarea acuităţii vizuale, identificarea și clasificarea severităţii RD, precum şi prezenţa EMD pentru fiecare ochi.

1. Istoricul pacientului (elemente cheie)

• Durata diabetului
• Controlul glicemic în trecut (HbA1c)
• Medicamente (insulină, antidiabetice orale, antihipertensive, hipolipemiante)
• Istoricul bolilor sistemice asociate (boli renale, HTA sistemică, niveluri de lipide serice), sarcină
• Istoricul semnelor și simptomelor oculare, afecţiuni oculare asociate

1. Examinarea iniţială (elemente cheie)

• Acuitatea vizuală
• Măsurarea presiunii intraoculare (PIO)
• Gonioscopie atunci când este indicată (ex. Neovascularizatie iriană vizibilă sau în cazuri de creştere a PIO)
• Biomicroscopie cu lampa cu fantă
• Examinarea fundului de ochi

1. Metode de examinare şi evaluare a fundului de ochi

În prezent cele mai sensibile metode pentru detectarea RD sunt retinofotografiile şi examinarea biomicroscopică cu lampa cu fantă după dilatare.

Fotografierea fundului de ochi are avantajul de a crea o înregistrare permanentă şi din acest motiv este metoda preferată pentru evaluarea retinopatiei.

Angiografia cu fluoresceină poate fi utilizată ca element de ghidaj pentru tratarea EMD şi ca un mijloc de evaluare a/ale cauzei/cauzelor de scădere inexplicabilă a acuitaţii vizuale. Angiografia fluoresceinică poate identifica, de asemenea, nonperfuzia capilarelor maculare sau sursele de scurgere capilară (leakage) ce pot determina EMD, ambele situații furnizând posibile explicaţii pentru pierderea vederii.

OCT-ul (Tomografia în coerență optică) este metoda cea mai sensibilă pentru a identifica localizarea şi severitatea EMD, este metoda noncontact, rapidă și cu precizie maximă de depistare a celor mai mici detalii a retinei în dezvoltarea retinopatiei diabetice cu EM.

Tratamentul LASER a retinopatiei diabetice

Tratamentul chirurgical constă din panfotocoagulare laser retiniană la pacienţii cu RD proliferativă. Există beneficii în cazul fotocoagulării panretiniene precoce pentru RD neproliferativă severă în cazul pacienților cu DZ de tip 2. Alţi factori, cum ar fi complianţa scăzută în respectarea programului de monitorizare.

Panfotocoagularea retiniană-PFC

• Pacienții au nevoie de obicei de numeroase vizite pentru monitorizare şi pot necesita tratament laser suplimentar.
• PFC reduce riscul de pierdere a vederii și orbire.
• Tratamentul laser reduce vederea periferica şi pe cea nocturnă, tratamentul poate reduce moderat şi vederea centrală. Acest efect secundar pe termen scurt este compensat de reducerea semnificativă pe termen lung a riscului de scădere a vederii și a riscului orbirii la pacienţii trataţi prin intermediul laserterapiei.

Fig.1.Retinopatie diabetică neproliferativă forma medie, cu microanevrisme,

hemoragii peteşiale şi hemoragii difuze.

Fig.2 Retinopatie diabetică proliferativă, cu edem macular sever

(hemoragii, exsudate dure, vase de neoformaţie).

Autor: dr. Sergiu Andronic – oftalmolog

IMSP SCM ”Sfânta Treime”